Sequência de perfusão arterial reversa em gestação gemelar: um relato de caso

Introdução: A sequência de perfusão arterial reversa na gestação gemelar (TRAP) é uma complicação rara e grave em gestações multifetais monocoriônicas, caracterizada pela presença de anastomoses vasculares, sobretudo artério-arteriais. Nesta, um dos gêmeos não possui estruturas cardíacas, sendo acárdico, e o morfologicamente normal atua como "bomba", abastecendo ambas as circulações. Com esses shunts, a pressão de perfusão do doador excede a do receptor, que recebe fluxo sanguíneo desoxigenado reverso. Este último depende completamente do gêmeo bomba, com déficit de desenvolvimento das porções superiores do corpo, se não completamente ausentes, e, por isso, não tem potencial para sobrevida extrauterina. Já o feto normal torna-se sobrecarregado, com risco elevado de desenvolver insuficiência cardíaca (IC) de alto débito e suas consequências. Sua incidência varia entre 9,500–11,000 gestações, ocorrendo em 2,6% das que são monocoriônicas. Relato de caso: J.D.S.M., 31 anos, sem comorbidades, G6P3cA1, foi admitida no setor de medicina fetal de um centro terciário em 9 de fevereiro de 2022, com 34 semanas, após ultrassonografia (USG) prévia identificando massa heterogênea com fluxo ao Doppler em membro superior esquerdo. Nova USG identificou imagem ovoide, adjacente ao feto, com conteúdo ósseo similar à coluna rudimentar e fluxo sanguíneo semelhante à artéria umbilical, além de ambos os membros superiores aparentemente normais, suspeitando-se de sequência TRAP. A paciente foi então encaminhada ao pré-natal da unidade, recebendo duas doses de betametasona. A ecocardiografia fetal não exibiu evidências de cardiopatias ou IC, com USG posteriores sem placentomegalia ou hidropsia, sendo programada cesárea com 37 semanas. A cirurgia foi realizada em 3 de março de 2022, com extração de massa ovoide, de 16 cm, pesando 800 g e com pequeno conteúdo superficial semelhante a cabelo, que foi enviada à análise histopatológica, seguida de recém-nascido (RN) vivo, sexo feminino, cefálico, Apgar 8/9, peso 2492 g. Paciente e RN receberam alta após 48 horas. Puerpério fisiológico. Laudo de necrópsia sugerindo sequência TRAP com placenta monocoriônica monoamniótica. Conclusão: A sequência TRAP ocorre apenas em gestações monocoriônicas multifetais, sobretudo nas gemelares, com diagnóstico antenatal baseado em três achados: monocorionicidade, um feto com atividade cardíaca ausente e Doppler com fluxo arterial retrógrado para ele. O gêmeo bomba, por conta da IC gerada, evolui para óbito intraútero/neonatal em cerca de 50% dos casos, o que confere a esta complicação gestacional prognóstico extremamente reservado. As pacientes devem, por isso, ser acompanhadas regularmente com USG tentando identificar sinais de IC no feto bomba, devendo ser cogitada a administração de corticoides dado o risco elevado de prematuridade. A conduta pode ser expectante, com interrupção entre 34–37 semanas, ou ativa, pela oclusão do cordão umbilical do receptor, aliviando a sobrecarga no doador, mas a técnica e o período ideais para isso ainda estão sob debate.