Efficacité de l’imiquimod dans le traitement néoadjuvant du lentigo malin

Le mélanome de Dubreuilh ou lentigo malin (LM) est une prolifération mélanocytaire survenant sur une peau photo-exposée qui peut évoluer vers un mélanome invasif. La chirurgie est recommandée comme traitement de première intention, avec des marges d’exérèse de 5 à 10 mm, sans consensus international. Plusieurs études ont montré que l’imiquimod, un immunomodulateur, pouvait induire une régression du LM. Nous avons donc mené une étude visant à évaluer l’effet de l’imiquimod par rapport à un placebo en néoadjuvant dans le traitement du LM. Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, multicentrique, de phase III. Les patients ont été randomisés avec un rapport 1:1 pour recevoir de l’imiquimod ou un placebo pendant 4 semaines, suivi d’une exérèse du LM, 4 semaines après la dernière application d’imiquimod ou de placebo. Le critère de jugement principal était l’exérèse extra-lésionnelle, avec une marge de 5 mm par rapport à la pigmentation résiduelle après traitement. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la différence de surface d’exérèse entre les deux groupes, le nombre de reprise nécessaire pour obtenir une exérèse complète, le nombre de rechutes et leur délai et le nombre de rémissions complètes après le traitement. Au total, 283 patients ont participé à cette étude ; 247 patients ont été randomisés, 121 dans le groupe placebo et 126 dans le groupe imiquimod. L’exérèse était extra-lésionnelle chez 116 (92 %) patients du groupe imiquimod et chez 102 (84 %) patients du groupe placebo ; la différence n’était pas significative (p = 0,0743). En ce qui concerne la taille de lésion, l’imiquimod a permis une réduction de la surface du LM (4,6 cm2 à 3,1 cm2) par rapport au placebo (3,9 cm2 à 4,1 cm2) de manière très significative (p < 0,001). Les patients du groupe imiquimod ont eu significativement moins de reprise chirurgicale et plus de rémission complète après traitement topique. Le taux de récidive était similaire dans les deux groupes. L’imiquimod, appliqué sur la lésion et en périphérie, permet de traiter l’invasion infraclinique représentée par les mélanocytes atypiques et donc de proposer une marge d’exérèse de 5 mm et non 1 cm sans augmenter le risque d’exérèse intra-lésionnelle. Par ailleurs, la diminution de taille du LM sous traitement contribue à limiter le préjudice fonctionnel et esthétique de la chirurgie. Il n’existe pas de différence entre les deux bras concernant le taux de récidive sur la période des trois ans de suivi, mais il serait pertinent de l’analyser sur une période plus longe étant donné l’histoire naturelle du LM. Un traitement néoadjuvant par imiquimod pendant 1 mois avant une chirurgie d’exérèse avec des marges de 5 mm permet de réduire la surface du LM et donc d’améliorer le résultat fonctionnel et esthétique de la chirurgie, sans augmenter le risque d’exérèse incomplète.