Directive clinique no 437 : Diagnostic et prise en charge de l’adénomyose

Objectif Décrire les pratiques actuelles fondées sur des données probantes pour le diagnostic et la prise en charge de l’adénomyose. Population cible Toutes les patientes en âge de procréer qui ont un utérus. Options Les options diagnostiques sont l’échographie endovaginale et l’imagerie par résonance magnétique. Les options thérapeutiques doivent être adaptées aux symptômes (saignements menstruels abondants, douleur et/ou infertilité) et comprendre des options médicamenteuses (anti-inflammatoires non stéroïdiens, acide tranexamique, contraceptifs oraux combinés, système intra-utérin à libération de lévonorgestrel, diénogest, autres progestatifs, analogues de la gonadotrophine), des options interventionnelles (embolisation de l’artère utérine) et des options chirurgicales (ablation de l’endomètre, excision de l’adénomyose, hystérectomie). Résultats Les critères de jugement sont la réduction des saignements menstruels abondants, l’atténuation de la douleur pelvienne (dysménorrhée, dyspareunie, douleur pelvienne chronique) et l’amélioration du devenir reproductif (fertilité, avortement spontané, issues de grossesse défavorables). Bénéfices, risques et coûts Par la présentation des méthodes de diagnostic et des options de prise en charge, cette directive sera bénéfique pour les patientes qui expriment des plaintes de nature gynécologique potentiellement causées par l’adénomyose, en particulier celles qui souhaitent préserver leur fertilité. La directive sera également utile aux praticiens qui pourront améliorer leurs connaissances sur les différentes options. Données probantes Des recherches ont été effectuées dans les bases de données MEDLINE Reviews, MEDLINE ALL, Cochrane, PubMed et Embase. La recherche initiale a été réalisée en 2021 et mise à jour avec les articles pertinents en 2022. Les termes de recherche utilisés sont les suivants : adenomyosis, adenomyoses, endometritis (utilisés ou indexés sous adenomyosis avant 2012), (endometrium AND myometrium) uterine adenomyosis/es, symptom/s/matic adenomyosis ET [diagnosis, symptoms, treatment, guideline, outcome, management, imaging, sonography, pathogenesis, fertility, infertility, therapy, histology, ultrasound, review, meta-analysis, evaluation]. Les articles retenus sont des essais cliniques randomisés, des méta-analyses, des revues systématiques, des études observationnelles et des études de cas. Des articles dans toutes les langues ont été répertoriés et examinés. Méthodes de validation Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (Tableau A1 pour les définitions et Tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). Professionnels concernés Obstétriciens-gynécologues, radiologistes, médecins de famille, urgentologues, sages-femmes, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, étudiants en médecine, résidents et moniteurs cliniques (fellows). Résumé pour Twitter L’adénomyose est fréquemment observée chez les femmes en âge de procréer. Il existe des options de diagnostic et de prise en charge qui préservent la fertilité. DÉCLARATIONS SOMMAIRES 1.Les fournisseurs de soins doivent savoir que l’adénomyose est associée à des saignements menstruels abondants, à des douleurs pelviennes, à l’infertilité, à l’avortement spontané et à des issues de grossesse défavorables (moyenne). RECOMMANDATIONS 1.L’échographie endovaginale doit être le mode d’imagerie de première intention en cas d’adénomyose soupçonnée chez les patientes atteintes d’infertilité et présentant des saignements menstruels abondants, des douleurs pelviennes, un avortement spontané ou des issues de grossesse défavorables (forte, élevée). 2.Les radiologistes doivent évaluer les aspects suivants à l’échographie endovaginale chez les patientes présentant des symptômes évoquant l’adénomyose : présence d’aspects échographiques typiques de l’adénomyose, localisation de l’adénomyose (forme focale ou diffuse), présence ou absence d’images kystiques, profondeur d’infiltration du myomètre, étendue de l’adénomyose et dimensions de la plus grande lésion ou de la zone atteinte (forte, élevée). 3.Il y a lieu d’envisager l’imagerie par résonance magnétique si l’évaluation échographique de l’adénomyose s’avère non concluante ou si l’on soupçonne une pathologie pelvienne concomitante significative (conditionnelle, moyenne). 4.Les contraceptifs oraux, le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel et le diénogest doivent être utilisés comme options médicamenteuses de première intention pour atténuer la douleur et les saignements menstruels abondants causés par l’adénomyose (forte, moyenne). 5.On peut envisager les agonistes de la gonadolibérine (GnRH) comme agents de deuxième intention pour le traitement de la douleur et des saignements menstruels abondants dus à l’adénomyose; il y a lieu d’instaurer une hormonothérapie de compensation si les agonistes de la GnRH sont utilisés pendant plus de 6 mois (forte, faible). 6.L’embolisation des artères utérines est une option thérapeutique efficace pour les saignements abondants et la douleur associés à l’adénomyose; on peut la proposer aux patientes qui n’ont plus aucun désir de grossesse, mais qui souhaitent conserver leur utérus (forte, moyenne). 7.Les interventions d’ablation thermique minimalement invasive, telles que les ultrasons focalisés de haute intensité, l’ablation par radiofréquence et l’ablation percutanée par micro-ondes, pourraient être utilisées dans l’avenir pour traiter l’adénomyose symptomatique, mais il est nécessaire de recueillir davantage de données avant d’y recourir en dehors d’un contexte de recherche (conditionnelle, faible). 8.L’adénomyomectomie est une option thérapeutique efficace pour l’adénomyose symptomatique (forte, moyenne). 9.L’adénomyomectomie peut être une intervention chirurgicale difficile qui comporte un important risque de morbidité périopératoire; elle doit donc être réalisée par un chirurgien expérimenté (forte, faible). 10.L’adénomyose focale peut se prêter à l’excision chirurgicale par voie d’abord minimalement invasive (laparoscopique, robotique); cependant, la chirurgie à ciel ouvert est à privilégier en cas d’adénomyose diffuse (conditionnelle, faible). 11.Étant donné le risque substantiel d’hémorragie peropératoire, on doit corriger l’anémie (taux d’hémoglobine < 120 g/L) avant de procéder à l’adénomyomectomie (forte, faible). 12.Il faut informer les patientes devant subir une adénomyomectomie de l’impact incertain que cette intervention peut avoir sur la fertilité et les issues de grossesse. Il faut les informer spécifiquement du risque élevé de rupture utérine pendant la grossesse et de la nécessité de planifier une césarienne avant que le travail se déclenche (forte, faible). 13.L’hystérectomie totale est une option thérapeutique efficace en cas d’adénomyose symptomatique et on peut la proposer aux femmes n’ayant plus aucun désir de grossesse après les avoir informées des risques, bénéfices et autres traitements possibles (forte, faible). 14.En cas de prise en charge chirurgicale de l’adénomyose chez une patiente atteinte de dysménorrhée, il y a lieu de recommander l’excision concomitante de toute lésion d’endométriose coexistante pendant l’intervention pour assurer un meilleur soulagement des symptômes (forte, faible). 15.Chez les patientes qui ont recours à un traitement de l’infertilité, l’impact de l’adénomyose sur les résultats de grossesse est incertain (conditionnelle, faible). 16.Chez les patientes atteintes d’adénomyose qui ont recourt à la fécondation in vitro, on peut envisager le rétrocontrôle négatif par agoniste de la gonadolibérine pendant 2 à 4 mois avant le transfert d’embryons frais ou congelés (faible, faible). Décrire les pratiques actuelles fondées sur des données probantes pour le diagnostic et la prise en charge de l’adénomyose. Toutes les patientes en âge de procréer qui ont un utérus. Les options diagnostiques sont l’échographie endovaginale et l’imagerie par résonance magnétique. Les options thérapeutiques doivent être adaptées aux symptômes (saignements menstruels abondants, douleur et/ou infertilité) et comprendre des options médicamenteuses (anti-inflammatoires non stéroïdiens, acide tranexamique, contraceptifs oraux combinés, système intra-utérin à libération de lévonorgestrel, diénogest, autres progestatifs, analogues de la gonadotrophine), des options interventionnelles (embolisation de l’artère utérine) et des options chirurgicales (ablation de l’endomètre, excision de l’adénomyose, hystérectomie). Les critères de jugement sont la réduction des saignements menstruels abondants, l’atténuation de la douleur pelvienne (dysménorrhée, dyspareunie, douleur pelvienne chronique) et l’amélioration du devenir reproductif (fertilité, avortement spontané, issues de grossesse défavorables). Par la présentation des méthodes de diagnostic et des options de prise en charge, cette directive sera bénéfique pour les patientes qui expriment des plaintes de nature gynécologique potentiellement causées par l’adénomyose, en particulier celles qui souhaitent préserver leur fertilité. La directive sera également utile aux praticiens qui pourront améliorer leurs connaissances sur les différentes options. Des recherches ont été effectuées dans les bases de données MEDLINE Reviews, MEDLINE ALL, Cochrane, PubMed et Embase. La recherche initiale a été réalisée en 2021 et mise à jour avec les articles pertinents en 2022. Les termes de recherche utilisés sont les suivants : adenomyosis, adenomyoses, endometritis (utilisés ou indexés sous adenomyosis avant 2012), (endometrium AND myometrium) uterine adenomyosis/es, symptom/s/matic adenomyosis ET [diagnosis, symptoms, treatment, guideline, outcome, management, imaging, sonography, pathogenesis, fertility, infertility, therapy, histology, ultrasound, review, meta-analysis, evaluation]. Les articles retenus sont des essais cliniques randomisés, des méta-analyses, des revues systématiques, des études observationnelles et des études de cas. Des articles dans toutes les langues ont été répertoriés et examinés. Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (Tableau A1 pour les définitions et Tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). Obstétriciens-gynécologues, radiologistes, médecins de famille, urgentologues, sages-femmes, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, étudiants en médecine, résidents et moniteurs cliniques (fellows). L’adénomyose est fréquemment observée chez les femmes en âge de procréer. Il existe des options de diagnostic et de prise en charge qui préservent la fertilité. 1.Les fournisseurs de soins doivent savoir que l’adénomyose est associée à des saignements menstruels abondants, à des douleurs pelviennes, à l’infertilité, à l’avortement spontané et à des issues de grossesse défavorables (moyenne). 1.L’échographie endovaginale doit être le mode d’imagerie de première intention en cas d’adénomyose soupçonnée chez les patientes atteintes d’infertilité et présentant des saignements menstruels abondants, des douleurs pelviennes, un avortement spontané ou des issues de grossesse défavorables (forte, élevée). 2.Les radiologistes doivent évaluer les aspects suivants à l’échographie endovaginale chez les patientes présentant des symptômes évoquant l’adénomyose : présence d’aspects échographiques typiques de l’adénomyose, localisation de l’adénomyose (forme focale ou diffuse), présence ou absence d’images kystiques, profondeur d’infiltration du myomètre, étendue de l’adénomyose et dimensions de la plus grande lésion ou de la zone atteinte (forte, élevée). 3.Il y a lieu d’envisager l’imagerie par résonance magnétique si l’évaluation échographique de l’adénomyose s’avère non concluante ou si l’on soupçonne une pathologie pelvienne concomitante significative (conditionnelle, moyenne). 4.Les contraceptifs oraux, le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel et le diénogest doivent être utilisés comme options médicamenteuses de première intention pour atténuer la douleur et les saignements menstruels abondants causés par l’adénomyose (forte, moyenne). 5.On peut envisager les agonistes de la gonadolibérine (GnRH) comme agents de deuxième intention pour le traitement de la douleur et des saignements menstruels abondants dus à l’adénomyose; il y a lieu d’instaurer une hormonothérapie de compensation si les agonistes de la GnRH sont utilisés pendant plus de 6 mois (forte, faible). 6.L’embolisation des artères utérines est une option thérapeutique efficace pour les saignements abondants et la douleur associés à l’adénomyose; on peut la proposer aux patientes qui n’ont plus aucun désir de grossesse, mais qui souhaitent conserver leur utérus (forte, moyenne). 7.Les interventions d’ablation thermique minimalement invasive, telles que les ultrasons focalisés de haute intensité, l’ablation par radiofréquence et l’ablation percutanée par micro-ondes, pourraient être utilisées dans l’avenir pour traiter l’adénomyose symptomatique, mais il est nécessaire de recueillir davantage de données avant d’y recourir en dehors d’un contexte de recherche (conditionnelle, faible). 8.L’adénomyomectomie est une option thérapeutique efficace pour l’adénomyose symptomatique (forte, moyenne). 9.L’adénomyomectomie peut être une intervention chirurgicale difficile qui comporte un important risque de morbidité périopératoire; elle doit donc être réalisée par un chirurgien expérimenté (forte, faible). 10.L’adénomyose focale peut se prêter à l’excision chirurgicale par voie d’abord minimalement invasive (laparoscopique, robotique); cependant, la chirurgie à ciel ouvert est à privilégier en cas d’adénomyose diffuse (conditionnelle, faible). 11.Étant donné le risque substantiel d’hémorragie peropératoire, on doit corriger l’anémie (taux d’hémoglobine < 120 g/L) avant de procéder à l’adénomyomectomie (forte, faible). 12.Il faut informer les patientes devant subir une adénomyomectomie de l’impact incertain que cette intervention peut avoir sur la fertilité et les issues de grossesse. Il faut les informer spécifiquement du risque élevé de rupture utérine pendant la grossesse et de la nécessité de planifier une césarienne avant que le travail se déclenche (forte, faible). 13.L’hystérectomie totale est une option thérapeutique efficace en cas d’adénomyose symptomatique et on peut la proposer aux femmes n’ayant plus aucun désir de grossesse après les avoir informées des risques, bénéfices et autres traitements possibles (forte, faible). 14.En cas de prise en charge chirurgicale de l’adénomyose chez une patiente atteinte de dysménorrhée, il y a lieu de recommander l’excision concomitante de toute lésion d’endométriose coexistante pendant l’intervention pour assurer un meilleur soulagement des symptômes (forte, faible). 15.Chez les patientes qui ont recours à un traitement de l’infertilité, l’impact de l’adénomyose sur les résultats de grossesse est incertain (conditionnelle, faible). 16.Chez les patientes atteintes d’adénomyose qui ont recourt à la fécondation in vitro, on peut envisager le rétrocontrôle négatif par agoniste de la gonadolibérine pendant 2 à 4 mois avant le transfert d’embryons frais ou congelés (faible, faible). Guideline No. 437: Diagnosis and Management of AdenomyosisJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 45Issue 6PreviewTo describe the current evidence-based diagnosis and management of adenomyosis. Full-Text PDF