Fausse élévation de la troponine ultra sensible au cours d’une myosite auto-immune

La polymyosite est une myopathie inflammatoire auto-immune rare, s’associant à un cancer dans 15 à 20 % des cas. L’atteinte cardiaque, probablement sous-estimée pour de nombreux patients, grève le pronostic et peut se manifester par des anomalies électriques, une vascularite coronaire, une myocardite inflammatoire, une péricardite ou un prolapsus mitral. Il est souvent difficile d’attribuer une atteinte cardiaque sur la simple biologie (Créatine Kinase [CPK] ou troponine), souvent le reflet de l’atteinte myositique globale. Nous rapportons ici le cas d’une patiente présentant une myosite auto-immune accompagnée d’une « fausse » élévation de la troponine. Il s’agit d’une patiente de 58 ans souffrant d’une polyarthrite rhumatoïde anti-CCP positive, diagnostiquée 4 ans auparavant, traitée par corticoïdes et methotrexate puis abatacept. Depuis plusieurs mois, sont apparus une asthénie, un amaigrissement de 4 kg et une faiblesse musculaire des ceintures confirmée par électromyogramme (syndrome myogène). La biologie montrait : CPK à 1884 UI/L, ASAT à 68 UI/L, troponine ultra sensible (US) à 1088 ng/L, BNP < 50 ng/L, des anti-Mi2 positifs et des facteurs rhumatoïdes à 3695 UI/mL. La biopsie musculaire est évocatrice d’une myopathie inflammatoire auto-immune en faveur d’une myosite de chevauchement. Le tissu musculaire très altéré, est infiltré par de nombreuses cellules inflammatoires mononucléées, à prédominance endomysial. Certaines fibres sont en voie de nécrose et d’autres sont en voie de myophagocytose. Il n’a pas été vu de granulome, d’atrophie périfasciculaire, ni de franche augmentation du tissu conjonctif. Par ailleurs une origine néoplasique est éliminée. Sur le versant cardiaque, l’élévation importante de la troponine US (> 1000 ng/ml) restait stable, contrastant avec une clinique et des explorations cardiaques normales (holter ECG, échographie, IRM cardiaque et coroscanner), faisant évoquer la possibilité d’une interférence sur le dosage de la troponine US avec la présence d’anticors hétérophiles ou anticorps humain anti-murins. Un dosage de la troponine Ic reviendra normal (< 0,01 μg/L) confirmant cette hypothèse. L’hypothèse est la présence d’anticorps hétérophile anti-murins possiblement en lien avec la prise d’abatacept, composé d’une protéine de fusion murine, connue pour être responsable d’interférence du dosage de la troponine [1]. Le principe de dosage de la troponine consiste à apporter un anticorps anti-troponine qui forme un pont avec les différentes formes de la troponine et émet une lumière détectée par l’automate [2]. De ce fait, tout patient possédant des anticorps capables de reconnaître les anticorps utilisés dans ces techniques de type sandwich pourra présenter une élévation apparente de la concentration de troponine. Certaines trousses de dosage utilisent des anticorps anti-troponine de type murin. L’utilisation thérapeutique d’anticorps monoclonaux murins est à l’origine d’une immunisation, conduisant à la formation d’anticorps humains anti-murins (HAMA) : ces derniers pourront se fixer sur la région idiotypique des anticorps utilisés dans la réaction de dosage et conduire à l’existence de faux positifs. De même, le facteur rhumatoïde est une immunoglobuline spécifique de la partie Fc des molécules d’IgG : ces facteurs pourront former des ponts avec les anticorps utilisés dans la réaction de dosage et conduire là encore à l’existence de faux positifs. L’incidence fréquente des interférences dues aux HAMA et au facteur rhumatoïde a conduit les fabricants à ajouter dans le milieu réactionnel des immunoglobulines bloquantes pour neutraliser les HAMA et le facteur rhumatoïde. Cependant, l’interférence peut se produire si la quantité d’agents bloquants est insuffisante par rapport à la quantité d’anticorps initialement présente dans le sérum du patient. L’atteinte cardiaque dans les myosites est importante pour le pronostic. Elle est présente pour 10 à 15 % des patients présentant des myosites, à type trouble de conduction, trouble du rythme ou de la repolarisation, ou plus rarement d’une vascularite coronarienne ou une cardiomyopathie inflammatoire responsable d’une insuffisance cardiaque congestive. D’où l’intérêt d’effectuer des explorations cardiaques avec à minima ECG, Holter-ECG, échographie voire scintigraphie ou IRM cardiaque. Des troponines US élevées au cours des myosites doit faire évoquer des interférences dans ce contexte auto-immun. Nous préconisons dans ce cas, après réalisation d’un bilan cardiaque exhaustif, le dosage de la troponine Ic.