Infections fongiques cutanées sous anti-TNF : à propos de 2 cas

L’utilisation d’un traitement immunosuppresseur par biothérapie nécessite un certain nombre de précautions par rapport à des infections préexistantes notamment par le VIH, les hépatites et la tuberculose. Des vaccinations sont préconisées notamment contre le pneumocoque et l’Haemophilus et la survenue de manifestations à type de fièvre et/ou de syndrome inflammatoire biologique impose une évaluation clinique rapide. Des infections bactériennes et virales sont à redouter mais nous avons pu observer dans 2 cas des atteintes plus rares à type de mycoses cutanées. Le premier patient a présenté à l’âge de 42 ans une dissection vertébrale à l’origine d’un accident vasculaire cérébelleux gauche concomitante d’une embolie pulmonaire dans un contexte d’aphtose bipolaire, d’arthralgies et d’antécédents de péricardites. Un diagnostic de maladie de Behçet a été porté et un traitement par corticoïdes, azathioprine, colchicine et antivitamines K introduit. Trois ans après la première poussée, le patient a présenté un nouvel épisode de dissection vertébrale controlatérale. Devant cette rechute, un traitement par infliximab a été associé à la dose de 5 mg/kg selon un schéma d’induction à j1, j15 et j45 suivi de perfusions d’entretien toutes les 4 semaines. Six mois avant l’introduction des anti-TNF, le patient avait présenté une éruption décrite comme érythémateuse et vésiculeuse jugale droite et du conduit auditif externe droit étiquetée zona et traitée par aciclovir pendant 3 mois environ. L’éruption a récidivé après la troisième perfusion d’induction d’infliximab au niveau jugal droit avec une atteinte du conduit auditif externe droit sous forme d’un érythème vésiculeux non croûteux, une extension sur la paupière supérieure droite sous forme de micro papules érythémateuses, et sur la joue controlatérale gauche avec une plaque érythémateuse discrètement micro vésiculeuse sans douleurs associées. Un traitement par aciclovir injectable n’a pas permis de contenir une évolution marquée par des rechutes d’éruption après chaque perfusion d’anti-TNF suivies d’une extension de l’éruption sous forme de plaques annulaires au niveau de la main droite et au niveau péri-ombilical. Cette fois l’aspect est évocateur d’une dermatophytie, confirmée par les prélèvements cutanés qui retrouvent la présence de Trychophyton. L’évolution a été favorable avec disparition de l’éruption sous éconazole et terbinafine et l’arrêt de l’anti-TNF. Le 2e patient, porteur d’un diabète de type II, a développé à l’âge de 62 ans une uvéite granulomateuse idiopathique unilatérale traitée initialement par corticothérapie avec un relais par méthotrexate associé à l’infliximab à la dose de 3 mg/kg toutes les 6 semaines ayant permis le sevrage des corticoïdes. Après 16 mois de traitement, le patient a développé une éruption cutanée avec des lésions papulopustuleuses de la joue droite, une lésion nodulaire sous mentonnière, une plaque érythématosquameuse annulaire de 5 cm de l’avant-bras droit avec par endroits des pustules en périphérie. La biopsie de peau retrouve un infiltrat inflammatoire polymorphe, lymphohistiocytaire et riche en polynucléaires neutrophiles et éosinophiles sur toute la hauteur du derme. L’hypoderme est respecté. La coloration spéciale par le PAS met en évidence la présence de filaments mycéliens dans la couche cornée. Un traitement par terbinafine a été mis en route dans l’hypothèse d’une dermatophytie et les lésions ont régressé. Le patient a présenté par la suite plusieurs épisodes de mycoses cutanées récidivantes au niveau de la face mais aussi des aisselles et des cuisses. Ces deux cas cliniques montrent la survenue de mycoses cutanées favorisées par les anti-TNF. Il s’agit d’une complication assez rare et qui réagit bien aux traitements locaux. La confusion avec des lésions zostériennes est possible mais celles-ci présentent un aspect plus typique de bouquet de vésicules avec topographie radiculaire alors que les lésions mycotiques sont plus disséminées, sous forme de plaques érythématopapuleuses sans distribution systématisée et restent indolores.