Étude de l’association rituximab et methotrexate dans les vascularites associées aux ANCA

Introduction Le traitement des vascularites associees aux ANCA (VAA) repose sur l’utilisation de corticoides et d’immunosuppresseurs ou immunomodulateurs. En cas de formes refractaires aux traitements conventionnels, la combinaison de deux immunosuppresseurs constitue une option therapeutique pour obtenir une remission. L’objectif de cette etude est d’evaluer l’efficacite et la tolerance d’une combinaison de rituximab et de methotrexate (RTX/MTX), administree pour une forme refractaire de VAA. Patients et methodes Nous avons inclus retrospectivement des patients adultes avec un diagnostic de granulomatose avec polyangeite (GPA) ou de polyangeite microscopique (PAM) selon les criteres de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, et ayant recu une combinaison de RTX/MTX pour une forme refractaire de vascularite. Les donnees cliniques, biologiques et therapeutiques des patients ont ete recueillies a l’aide d’un cahier de recueil standardise, ainsi que les donnees d’efficacite et de tolerance. Resultats Nous avons inclus 17 patients atteints de GPA traites par rituximab et methotrexate. L’âge median etait de 45 (IQR 32-53) ans, le ratio femme/homme de 1,4. Treize (76 %%) patients avaient des ANCA, dont 7 (41 %) avec une specificite anti-proteinase 3 (PR3). La GPA evoluait depuis une duree mediane de 4,0 (IQR 1,0-8,2) ans, et les patients avaient presente en mediane 3,0 poussees anterieures (IQR 2,0-4,0). Quinze patients (88 %) etaient refractaires au rituximab et 7 (41 %) au cyclophosphamide (administre par voie intraveineuse ou orale). Lors de l’introduction de RTX/MTX, tous les patients avaient une vascularite active malgre un traitement en cours par corticoides a une dose mediane de 14 mg par jour (IQR 9-20), RTX pour 13 (76 %) patients et MTX pour 3 (18 %). Les manifestations cliniques refractaires etaient principalement des manifestations granulomateuses avec des stenoses sous-glottiques ou bronchiques (35 %), des masses orbitaires (35 %), des infiltrations du systeme nerveux central (12 %), des nodules pulmonaires (12 %). La combinaison RTX/MTX comportait du MTX a une dose mediane de 0,31 mg/kg (IQR 0,28-0,33) par semaine, administre dans 88 % par voie sous-cutanee, et du RTX selon un schema a 4 injections de 375 mg/m2/semaine pour 14 (71 %) patients. Tous les patients recevaient egalement des corticoides a une dose mediane de 40 mg (IQR 25-60) par jour. A 6 mois du debut du traitement, 15 patients (88 %) avaient une reponse au traitement dont 4 (24 %) une reponse complete. Apres un suivi median de 11 mois (IQR 11-26), 16 patients (94 %) avaient une reponse au traitement dont 5 (29 %) une reponse complete avec une dose mediane de corticoides de 5 mg/jour (IQR 5-10). Sept patients (41 %) ont eu au moins un effets indesirable grave (grade 3 ou 4) dont des infections pour 4 (24 %) patients, des hepatites pour 2 (12 %) patients. La combinaison a du etre interrompue chez 4 (24 %) patients mais jamais en raison d’un effet indesirable en lien avec cette combinaison. La dose de methotrexate a ete diminuee chez 5 (29 %) patients, dont 2 (12 %) patients en raison d’effets indesirables. Un patient est decede d’une cause indeterminee. Conclusion Notre etude suggere que la combinaison de rituximab et methotrexate pourrait etre une option therapeutique efficace au cours des GPA refractaires, en particulier les formes infiltratives ou granulomateuses telles que les sous glottiques ou bronchiques ou les masses orbitaires, avec un profil de tolerance acceptable.