不同病因急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位与俯卧位通气治疗效果分析

背景 国内外关于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的不同体位机械通气治疗效果有一定的研究,但并未阐明侧卧位通气(LPV)与俯卧位通气(PPV),以及肺内源性ARDS(ARDSp)和肺外源性ARDS(ARDSexp)患者不同体位机械通气的治疗效果差异.目的 比较不同病因ARDS患者LPV和PPV治疗效果,探讨其应用策略和价值.方法 纳入川北医学院附属医院重症医学科2019年9月—2020年5月收治的85例ARDS患者,本次发病期间尚未进行过体位变化通气治疗.根据病因及通气方法分为ARDSp+LPV组(n=21),ARDSexp+LPV组(n=21),ARDSp+PPV组(n=22),ARDSexp+PPV组(n=21).监测患者体位变化前和体位变化后0.5 h、1 h、2 h的各项指标变化,包括:(1)基线资料:年龄、性别、体质指数、体温、心率、急性生理与慢性健康评估系统(APACHEⅡ)评分.(2)血气分析监测:动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)和氧合指数(PaO2/FiO2).(3)呼吸力学监测:气道峰压(Ppeak)、呼吸浅快指数(RSBI)、气道平台压(Pplat)和静态肺顺应性(Cst).(4)重症超声监测左心室射血分数(LVEF)、下腔静脉直径(IVC-D)、左心输出量(CO)、右房室瓣环平面收缩位移(TAPSE)、左房室瓣环平面收缩位移(MAPSE)、左心室舒张早期E峰与左房室侧壁瓣环舒张期e'比值(E/e')和平均动脉压(MAP).重症肺部超声监测患者肺超声(LUS)评分.(5)心功能指标监测:氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP).(6)预后情况:患者28 d死亡率和并发症发生率.结果 PaO2/FiO2在时间和方法上存在交互作用(P<0.05),时间在PaO2/FiO2上主效应显著(P<0.05),方法在PaO2/FIO2上主效应显著(P<0.05).SaO2在时间和方法上存在交互作用(P<0.05),时间在SaO2上主效应显著(P<0.05),方法在SaO2上主效应显著(P<0.05).PaO2在时间和方法上存在交互作用(P<0.05),时间在PaO2上主效应显著(P<0.05),方法在PaO2上主效应显著(P<0.05).4组ARDS患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于仰卧位通气(SPV)时(P<0.05).ARDSexp+LPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+LPV组(P<0.05),ARDSexp+PPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+PPV组(P<0.05).ARDSexp+PPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSexp+LPV组(P<0.05),ARDSp+PPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+LPV组(P<0.05).4组患者体位变化2 h时的SaO2高于SPV时(P<0.05).LVEF在时间和方法上存在交互作用(P<0.05),时间在LVEF上主效应显著(P<0.05),方法在LVEF上主效应显著(P<0.05).4组ARDS患者体位变化1 h和2 h时的LVEF高于SPV时(P<0.05).平均LUS评分在时间和方法上存在交互作用(P<0.05),时间在平均LUS评分上主效应显著(P<0.05),方法在平均LUS评分上主效应显著(P<0.05).4组ARDS患者体位变化1 h和2 h时的平均LUS评分高于SPV时(P<0.05).体位变化前和变化后平均LUS评分与PaO2/FiO2均呈负相关(SPV:r=-0.439,P<0.001;体位变化1 h:r=-0.348,P=0.001;体位变化2 h:r=-0.327,P=0.002).治疗期间未发现明显并发症,4组28 d死亡率比较,差异无统计学意义(χ2=1.333,P>0.05).结论 ARDS患者的快速精准化体位变化通气治疗是未来的热点之一.ARDSexp患者体位变化通气治疗改善优于ARDSp患者.PPV对肺通气改善稍优于LPV,但复杂环境下应首先考虑LPV.