直肠癌新辅助放化疗前切除术后近远期吻合口漏的临床特征及预后因素分析

目的:针对新辅助放化疗后的直肠癌患者，探讨前切除术后吻合口漏的临床特点，并分析其危险因素和预后情况。方法:本研究采用回顾性队列研究方法。检索中山大学附属第六医院结直肠癌数据库，纳入2010年9月至2018年12月期间，于结直肠外科接受新辅助长程放化疗及根治性前切除术的470例直肠癌患者临床资料，分析其术后吻合口漏的临床特征和治疗结果。本研究的主要观察指标是近远期吻合口漏发生率和严重程度[采用国际直肠癌研究组（ISREC）分级标准]，次要观察指标是吻合口漏的预后相关指标，包括继发形成的慢性骶前窦道、吻合口狭窄及长期造口状态。术后每3~6个月进行体检、抽血、内镜及影像学复查，术后2年以上患者每年复查1次，未返院患者按期接受电话随访，随访截至2020年1月。采用单因素χ 2检验和多因素Logistic回归分析，筛选吻合口漏发生的独立危险因素及预后相关因素。 结果:在470例患者中，男性331例（70.4%），年龄（53.5±11.6）岁，肿瘤距肛缘距离≤5 cm者228例（48.5%），440例（93.6%）行预防性造口。中位随访28个月，各级吻合口漏见于129例（27.4%）患者，其中ISREC B~C级表现为吻合口漏67例（14.3%），中位诊断时间为术后70（2~515）d。前切除术后吻合口漏的临床症状以肛门骶尾疼痛（27.9%，36/129）、肛门流脓（25.6%，33/129）和直肠刺激征（17.8%，23/129）。65.1%（84/129）的缺损部位为吻合口后壁。治疗方式以经肛脓肿切开引流/置管冲洗（27.9%，36/129）和超声/CT引导下穿刺引流（17.1%，22/129）为主。12例患者因术后1年以上未复查影像学检查而无法评估慢性骶前窦道，评估结果显示：15.9%（73/458）的患者形成慢性骶前窦道，占吻合口漏患者的62.4%（73/117）；吻合口狭窄的发生率为15.2%（69/454），其中49例继发于各级吻合口漏；12.6%（59/470）的患者因吻合口漏而被迫长期造口。单因素分析显示，男性、手术时间>180 min、术中出血量>150 ml和盆腔放射性损伤与本研究患者吻合口漏的发生有关（均 P<0.05）；多因素分析显示，男性（OR=1.72，95% CI：1.04~2.86， P=0.036）、术中出血量>150 ml（OR=1.82，95% CI：1.11~2.97， P=0.017）和盆腔放射性损伤（OR=4.90，95% CI：3.09~7.76， P<0.001）是本研究患者术后发生吻合口漏的独立危险因素。对于存在吻合口漏患者，ISREC分级B~C级（OR=9.59，95% CI：3.73~24.69， P<0.001）、年龄≤55岁（OR=3.35，95% CI：1.35~8.30， P=0.009）、肿瘤距肛缘距离≤5 cm（OR=3.33，95% CI：1.25~8.92， P=0.017）和盆腔放射性损伤（OR=3.29，95% CI：1.33~8.14， P=0.010）是其需要长期造口的独立危险因素。 结论:直肠癌新辅助放化疗后开展保肛手术，术后吻合口漏常见且预后不良，患者长期造口比例高。盆腔放射性损伤是术后吻合口漏和长期造口的双重不利因素。围绕盆腔放射性损伤筛选高危人群，选择性开展保肛手术，有助于减少直肠癌术后吻合口漏，提高患者的生活质量。