电子输尿管软镜镜检术在单侧上尿路来源血尿诊断中的价值

目的 探讨电子输尿管软镜镜检术在单侧上尿路来源血尿诊断中的价值.方法 回顾性分析2014年1月至2019年2月武汉大学人民医院140例单侧上尿路来源血尿患者的临床资料.男94例,女46例.中位年龄62.3岁(22 ～ 89岁).因间断性或持续性全程肉眼血尿就诊,其中29例(20.7％)伴有患侧腰腹部疼痛不适症状.中位体质指数24.6 kg/m2 (22.1～28.2 kg/m2).泌尿系彩色多普勒超声诊断(包括疑似诊断)上尿路占位性病变47例;CT尿路成像(CTU)诊断(包括疑似诊断)上尿路尿路上皮癌(UTUC) 63例;术前膀胱排出尿细胞学检查阳性17例;膀胱镜检查均排除膀胱、尿道病变,血尿来源于左侧82例(58.6％),右侧58例(41.4％).均全麻下行诊断性电子输尿管软镜镜检术,患者取截石位.术中严格遵循“非接触技术”观念,在观察目标病灶前尽可能避免镜体或导丝所致的输尿管和集合系统黏膜损伤.先以F8/9.8半硬性输尿管镜观察全程输尿管,尽量不使用导丝引导,充分了解输尿管有无病变,如无病变则留置导丝,导丝尖端在肾盂输尿管交界平面以下原位不移动,依据导丝深度放置F12/14输尿管送达鞘(UAS),再置入尖端F9.9的电子输尿管软镜.集合系统镜检顺序为:先肾盂输尿管交界处,然后肾盂、上盏、中盏,最后下盏.术中先镜检整个集合系统后再进行活检.镜检中同时切换窄光谱成像模式提高直视下的视觉效果.镜检过程中采用灌注泵恒压注水,灌注压力≤40 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa).所有病例均经UAS取镜检原位冲洗液行尿细胞学检查,可疑病变经工作通道由F3活检钳或套石篮取活检,活检组织送术中冰冻病理检查.良性病变一期治愈定义为肉眼血尿消失,复发定义为肉眼血尿再次出现.恶性病变于根治性肾输尿管切除术(RNU)后即刻单次膀胱腔内灌注吡柔比星或吉西他滨,术后每3个月复查泌尿系彩色多普勒超声和膀胱排出尿细胞学,行膀胱镜活检证实是否有膀胱腔内复发(IVR).结果 本组140例均顺利完成电子输尿管软镜镜检术.术后随访3 ～ 37个月,平均13个月.71例(50.7％)诊断为良性病变,其中微小静脉破裂39例(54.9％),血管瘤样病变12例(16.9％),静脉曲张出血3例(4.2％),纤维上皮息肉3例(4.2％),黄色肉芽肿性肾盂肾炎2例(2.8％),结核1例(1.4％),未发现明确病变11例(15.5％).术后一期治愈66例(93.0％),复发8例(11.3％).69例(49.3％)诊断为恶性病变,其中UTUC 67例,鳞状细胞癌2例,均行RNU+膀胱袖套状切除术.67例UTUC患者彩色多普勒超声、CTU、排出尿细胞学、冲洗尿细胞学、诊断性电子软镜镜检的总检出率分别为41例(61.2％)、61例(91.0％)、13例(19.4％)、38例(56.7％)、63例(94.0％),冲洗尿细胞学检出率显著高于排出尿细胞学(P＜0.01),诊断性电子软镜检出率与CTU比较差异无统计学(P＞0.05).电子输尿管软镜活检和RNU术后最终病理分级总符合率为73.1％ (49/67),低级别符合率为93.3％(28/30),高级别符合率为56.8％(21/37);16例(23.9％)病理级别升高,2例(3.0％)病理级别降低.术后11例(16.4％)发生IVR,再次行经尿道膀胱肿瘤电切术.结论 诊断性电子输尿管软镜镜检术为单侧上尿路来源血尿明确病因诊断与制订治疗决策提供了清晰、准确的依据.