Process Mapping to Examine How Goals of Care Discussions and Decisions about Life-Sustaining Treatments Occur On Medical Wards: A Multi-Center Observational Study

BackgroundPoor quality communication about goals of care with seriously ill, hospitalized patients is associated with substantial discordance between prescribed medical orders for life-sustaining treatment and patients’ stated preferences. Designing tailored solutions to this discordance requires a better understanding of this communication process. ObjectiveTo acquire a detailed understanding of the process of communication about goals of care and decision making about life-sustaining treatments for hospitalized patients, and to seek opportunities for improvement. SettingMedical wards of three university-affiliated teaching hospitals in Canada. MethodAt each site, we used drop-in sessions and one-on-one interviews to consult with health care workers on eligible wards to create cross-functional (swim lane) maps of the process of communication about goals of care and decision making about life-sustaining treatments. Healthcare workers were also asked about barriers to this process to enable the identification of opportunities for improvement. ResultsA total of 112 healthcare workers provided input into the creation of process maps across the three sites. Common elements across sites were that: (1) physicians play a central role, (2) the full process for a given patient involves several interactions amongst members of the inter-professional team, and (3) the process is iterative. We also noted between-site variations in the location of GoC discussions and the extent to which trainees and multi-disciplinary team members were involved. Finally, we identified several key barriers that may serve as targets for future quality improvement efforts: suboptimal location of conversations, insufficient support of physician learners in goals-of-care conversations, and incomplete engagement of the inter-professional team. ConclusionEfforts to improve the quality of goals-of-care discussions and decision making about life-sustaining treatments in the hospital setting need to account for the central role played by physicians in the process but can be enhanced if they can more fully engage the inter-professional health care team.Resume Contexte Une communication de mauvaise qualité sur les objectifs des soins aux patients gravementmalades et hospitalisés est associée à une discordance importante entre les ordonnances médicales prescrites pour un traitement de survie et les préférences déclarées des patients. La conception de solutions adaptées à cette discordance nécessite une meilleure compréhension de ce processus de communication. ObjectifAcquérir une compréhension détaillée du processus de communication sur les objectifs des soins et la prise de décision sur les traitements de maintien de la vie pour les patients hospitalisés, et rechercher des possibilités d’amélioration. ParamètresLes services médicaux de trois hôpitaux universitaires canadiens affiliés à l’université. MéthodeSur chaque site, nous avons eu recours à des séances d’information et à des entretiens individuels pour consulter les travailleurs de la santé dans les services éligibles afin de créer des cartes interfonctionnelles (couloir de nage) du processus de communication sur les objectifs des soins et la prise de décision sur les traitements de maintien des fonctions vitales. Les travailleurs de la santé ont également été interrogés sur les obstacles à ce processus afin de permettre l’identification des possibilités d’amélioration. RésultatsAu total, 112 travailleurs de la santé ont participé à la création de cartes de processus sur les trois sites. Les éléments communs à tous les sites étaient les suivants : (1) les médecins jouent un rôle central, (2) le processus complet pour un patient donné implique plusieurs interactions entre les membres de l’équipe interprofessionnelle, et (3) le processus est itératif. Nous avons également noté des variations entre les sites en ce qui concerne le lieu des discussions du gouvernement et le degré d’implication des stagiaires et des membres de l’équipe pluridisciplinaire. Enfin, nous avons identifié plusieurs obstacles clés qui pourraient servir de cibles aux futurs efforts d’amélioration de la qualité : le lieu sous-optimal des conversations, le soutien insuffisant des apprenants médecins dans les conversations sur les objectifs de soins et l’engagement incomplet de l’équipe interprofessionnelle. ConclusionLes efforts visant à améliorer la qualité des discussions sur les objectifs des soins et la prise de décision concernant les traitements vitaux en milieu hospitalier doivent tenir compte du rôle central joué par les médecins dans le processus, mais peuvent être renforcés s’ils peuvent faire participer davantage l’équipe interprofessionnelle de soins de santé.