Panniculite sous anti-BRAF et/ou anti-MEK : le point en 2019

Introduction Les anti-BRAF ± anti-MEK sont un traitement majeur du melanome metastatique, responsables d’effets indesirables notamment cutanes. En 2012, Zimmer et al. decrivent un 1er cas de panniculite sous anti-BRAF. Au travers d’un cas clinique et d’une revue recente et complete de la litterature, nous en avons precise les caracteristiques et la prise en charge conseillee. Observations Un patient de 25 ans, suivi pour un melanome mute BRAFV600E multi-metastatique sous dabrafenib et trametinib (D + T), consultait pour l’apparition, a j22 du debut de la therapie ciblee (TC), de lesions cutanees a type de nouures bilaterales et symetriques des jambes et avant-bras ( Fig. 1 ). Ces lesions etaient chaudes, douloureuses, sur fond erythemateux, associees a des arthralgies, une asthenie et des œdemes. L’histologie montrait un erytheme noueux sans granulome avec infiltrat neutrophilique. Le bilan etiologique etait negatif : pas d’orientation clinique ni anamnestique, bilan phosphocalcique, angioconvertase, electrophorese des proteines, radiographie pulmonaire normaux, anergie au test a la tuberculine. Les anticorps anti-streptolysine et streptodornase, les recherches virales (EBV CMV VIH VHB VHC) et la coproculture etaient negatifs. On retenait donc le diagnostic de panniculite sous TC. Compte tenu de l’enjeu therapeutique le traitement par D + T etait maintenu en diminuant la posologie (D 100 mg/j et T 1,5 mg/j) avec une corticotherapie orale (20 puis 10 mg) pendant 10 j et compression, permettant une disparition complete des lesions en 15 j. Les doses D + T etaient restees inchangees avec une bonne reponse initiale (RECIST-84 % a 2 mois de TC). La TC etait finalement arretee pour progression apres 6 mois. Discussion Dans la litterature de langue anglaise, 58 cas de panniculite sous anti-BRAF ± anti-MEK ont ete decrits (analyse detaillee dans le Tableau 1 ). Celle-ci survient avec toutes les associations de TC, a tout âge (16 a 71 ans, mediane : 44,5 ans), avec un ratio H/F a 0,56 et dans 50 % des cas le 1er mois, meme si les delais d’apparition sont tres variables (1 a 480 j). La biopsie cutanee, bien que non specifique (atteintes lobulaires, septales ou mixtes et infiltrats le plus souvent neutrophiliques, parfois autres), est souhaitable pour eliminer les diagnostics differentiels. Des cas de remission spontanee ont ete decrits. Un traitement anti-inflammatoire topique ou general peut etre introduit a visee symptomatique et en l’absence de signe de gravite la TC peut etre poursuivie. La survenue d’une panniculite serait le temoin d’une activation immunitaire et constituerait un marqueur de bonne reponse a la TC. Conclusion Lors de la survenue d’une panniculite sous anti-BRAF ± anti-MEK, la responsabilite du traitement doit etre evoquee en priorite, meme si un bilan etiologique doit etre mene. Du fait d’une utilisation croissante des TC, sa connaissance par les dermatologues est indispensable pour ne pas entrainer un arret de traitement injustifie.