Translocation bactérienne sur dysbiose intestinale sous thérapie ciblée : description d’un cas

Introduction Les therapies ciblees par anti-BRAF et anti-MEK sont un des traitements majeurs du melanome metastatique. Parmi leurs effets indesirables les plus frequents se trouvent les atteintes gastro-intestinales de type diarrhees, avec, contrairement a l’immunotherapie, de rares colites. Nous rapportons ici un cas de translocation bacterienne digestive sur dysbiose intestinale survenue sous dabrafenib et trametinib. Observation Patiente de 75 ans presentant un melanome de stade IV avec metastases osseuses et hepatiques. Pose d’une prothese biliaire sur obstruction tumorale en novembre 2017. Premiere ligne de traitement par nivolumab, sans colite, arretee pour progression. Deuxieme ligne de traitement par vemurafenib et cobimetinib, arretee pour toxicite cutanee. Troisieme ligne de traitement debutee en janvier 2018 par dabrafenib et trametinib. Neuf jours apres l’instauration du traitement, hospitalisation pour fievre et diarrhees. Deux hemocultures differentes mettaient en evidence un Enterobacter cloacae et une Klebsiella oxytoca. Les serologies virales, la parasitologie des selles et la coproculture etaient negatives. Il n’y avait pas d’autre point d’appel infectieux. La rectosigmoidoscopie etait normale. Une analyse bacteriologique complementaire permettait de decouvrir une population predominante de differents Enterobacter cloacae dans les selles, apres ensemencement d’une gelose chromogenique pour ECBU. L’etude par electrophorese en champ pulse montrait une similitude de 100 % entre l’isolat d’E. cloacae de la bacteriemie et celui predominant dans les selles. La souche de K. oxytoca n’etait pas trouvee dans les selles. L’evolution etait rapidement favorable sous antibiotherapie associant metronidazole et ceftriaxone ( Fig. 1 ). Discussion E. cloacae est une bacterie saprophyte du tube digestif qui peut etre impliquee dans des sepsis notamment urinaires ou pulmonaires. Le cas de cette patiente suggere une dysbiose de la flore digestive apparue sous therapie ciblee ayant fait emerger une sous-population initialement minoritaire d’E. cloacae. L’inflammation digestive due au traitement a permis une translocation de cette bacterie dans le sang. Une origine biliaire sur une colonisation de la prothese a ete recusee devant l’absence de signe echographique d’obstruction prothetique et l’evolution rapidement favorable sous antibiotherapie seule. Conclusion Il s’agit donc, a notre connaissance, de la premiere caracterisation bacterienne demontrant une translocation digestive dans le sang d’une bacterie devenue predominante de facon pathologique dans les selles, sous therapie ciblee. L’explication physiopathologique la plus probable semble etre l’inflammation intestinale, provoquee par le traitement, qui cree la dysbiose (avec apparition d’une sous-population dominante) et qui favorise par la suite son passage dans la circulation sanguine.