Hémorragie intra-alvéolaire chez des consommateurs de cocaïne, ne pas s’arrêter aux apparences : deux cas cliniques

Introduction La consommation de cocaine est en augmentation en France. D’apres les dernieres donnees de l’ANSM, cette drogue peut entrainer des complications psychiatriques (35 %), cardiovasculaires (30 %), neurologiques (27 %), infectieuses (12 %), respiratoires (8 %), ORL (3 %) et plus rarement renales. Nous presentons ici deux cas d’hemorragies intra-alveolaires (HIA) chez des consommateurs reguliers de cocaine revelant une vascularite des petits vaisseaux. Observation Cas 1 : Un homme de 35 ans consulte aux urgences pour asthenie depuis environ 15 jours, associee a une hemoptysie. Il a comme antecedent une epilepsie dans l’enfance qui n’est plus traitee. Il ne prend pas de medicaments. Il rapporte en revanche un tabagisme actif estime a 20 PA et une consommation de cocaine. Il presente une hemoptysie avec une anemie a 88 g/L necessitant une transfusion. Le scanner realise montre des infiltrats bilateraux au niveau des bases, evoquant une hemorragie intra-alveolaire. De plus, presence d’une insuffisance renale avec creatinine a 414 mmol/L (clairance a 15 ml/min/1.73m 2 CKDEPI), proteinurie sur echantillon a 446 mg/mmol et hematurie microscopique a 328 mega/L. Le bilan immunologique montre un complement normal, serologies VIH, VHB et VHC negatives, Ac antiMBG negatifs, recherche d’ACAN negative mais presence d’anticorps anti-TRIM21. ANCA faiblement positifs avec presence d’antiMPO a 8 U/ml (N  Cas 2 : Une femme de 19 ans consulte pour une hemoptysie associee a une dyspnee d’effort. Elle a comme antecedents des troubles psychiatriques dans l’enfance a type de desorganisation, presente une intoxication tabagique ainsi qu’une consommation de cocaine et de cannabis. Elle ne prend pas de medicaments. Elle presente des crachats hemoptoiques, dans un contexte de surinfections bronchiques recidivantes depuis deux mois. Il n’y a pas de fievre ou d’alteration de l’etat general, pas de desaturation, l’auscultation pulmonaire est normale. En revanche, presence d’une tachycardie a 125/min et une hypotension a 9/5cm Hg. Le reste de l’examen clinique est normal. Sur le plan biologique, presence d’une anemie isolee a 69 g/L normocytaire. Le scanner thoracique retrouve des opacites en verre depoli bilaterales avec des micronodules diffus predominant au lobe superieur gauche, faisant suspecter une HIA ; diagnostic confirme lors d’une fibroscopie bronchique ou le LBA est macroscopiquement d’aspect hemorragique, avec un score de Golde a 267. Sur le plan etiologique, le complement est normal, les ACAN et ANCA sont negatifs, mais les anticorps anti MBG sont u003e200U/ml (N  Discussion La cocaine est une des causes d’HIA. Le mecanisme physiopathologique est imparfaitement connu, mais on suppose un effet toxique direct et un phenomene de vasoconstriction de la circulation pulmonaire. Il faut cependant se mefier d’autres causes d’HIA chez les patients consommant de la cocaine : il est decrit dans la litterature des cas de maladies a anticorps antiMBG associee a la prise de cocaine [1] , ainsi que des vascularites a ANCA, ces dernieres etant attribuees a la presence de levamisole comme produit de coupe [2] . Nous n’avons pas pu obtenir de cocaine afin de l’analyser. Conclusion Devant la presence d’une HIA dans un contexte de prise de cocaine, il nous semble important d’ecarter une vascularite des petits vaisseaux, pouvant conduire rapidement a une insuffisance renale terminale.