Le déficit sélectif en IgM dans une population hospitalière : une pathologie rare et hétérogène

Introduction Le deficit selectif en immunoglobuline M (IgM) est une pathologie rare (prevalence entre 0,37 a 1,68 %), paraissant associe a des infections recurrentes, et des pathologies atopiques, auto-immunes et gastro-intestinales. Ce deficit a ete decrit chez l’enfant ainsi que chez l’adulte, bien qu’il n’apparaisse pas a ce jour dans la classification des deficits immunitaires humoraux. Nous presentons ici une serie hospitaliere, decrivant le contexte de decouverte du deficit, pour en deduire une definition precise du deficit selectif en IgM primitif et secondaire. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective et observationnelle. Tous les patients adultes suivis dans notre hopital universitaire, quelle que soit leur pathologie, et presentant une concentration serique d’IgM ≤30 mg/dL avec des concentrations normales d’IgG et d’IgA, entre 2010 et 2015, ont ete inclus. Les donnees cliniques et biologiques d’interet ont ete recueillies. Resultats A partir de 7775 patients testes, 78 patients repondaient aux criteres d’inclusion, l’âge moyen etait de 63,1 ± 16,6 ans, et 48 etaient des hommes (61,5 %). La concentration serique moyenne en IgM etait de 20 ± 11 mg/dL, 16 patients (20,5 %) avaient une concentration inferieure d’IgM au seuil de detection. Trente-trois (42,3 %) patients avaient une pathologie lymphoproliferative (dont 14 avaient ete ou etaient traites pour ces pathologies), 13 (16,7 %) avaient recu ou recevaient un traitement immunosuppresseur (IS) pour une affection non hematologique au moment du dosage d’IgM. Trente-quatre (43,6 %) n’avaient ni lymphoproliferation ni immunosuppresseur actuel ou passe, mais un patient avait ete splenectomise. Trente-trois (42,3 %) etaient finalement consideres comme ayant un deficit primitif en IgM (prevalence : 0,42 %). Parmi ces patients, 30,3 % avaient des manifestations auto-immunes, 24,2 % des evenements infectieux (principalement des infections communautaires des voies aeriennes superieures et inferieures) et 15,2 % presentaient des bronchectasies. Discussion Nous presentons ici la premiere etude, a notre connaissance, incluant tous les patients presentant un deficit selectif en IgM, quelle que soit son origine, a partir d’une population hospitaliere generale. Nous decrivons ainsi deux groupes de patients dont l’origine du deficit pourrait etre secondaire ; dans le cadre d’une proliferation clonale de cellules B/plasmocytes, cela pourrait etre du a une alteration de certaines populations B, a un envahissement medullaire ou splenique et pourrait representer une premiere etape d’une evolution vers un deficit humoral complet ; dans le cadre d’une prescription d’IS tel que azathioprine, mycophenolate mofetil, mais aussi des biotherapies telles que le natalizumab, devant inciter a la prudence du clinicien. Le deficit primitif etait moins souvent complique d’infections (24,2 % vs 50 a 80 %), d’atopie ou de pathologies gastro-intestinales que dans d’autres series, mais le recrutement des patients etait probablement different (hopital general vs clinique d’immunologie/allergologie). La physiopathologie de ce deficit n’est pas bien connue, mais il a ete decrit des alterations de certaines sous-populations B (de la zone marginale, IgM-only). Un defaut d’assemblage ou de secretion de la forme soluble de l’IgM, un defaut de maturation des cellules B ou de cooperation T/B sont suspectes. La prise en charge n’est pas codifiee, mais un traitement substitutif par immunoglobulines a ete propose, sans preuves formelles de son efficacite sur les infections a repetition ; un tableau vaccinal, comme chez le patient splenectomise, pourrait etre propose aux patients. Conclusion Nous suggerons ici que le deficit primitif selectif en IgM pourrait etre defini comme une concentration isolement basse d’IgM ≤ 30 mg/dL a au moins deux reprises, en l’absence de toute autre pathologie pouvant etre responsable d’un deficit secondaire isole en IgM (pathologie lymphoproliferative, traitement immunosuppresseur). Des travaux de recherche sont necessaires afin, d’une part, de mieux comprendre les mecanismes pathogeniques sous-jacents et, d’autre part, de guider la prise en charge therapeutique des patients presentant des infections recurrentes.