Impact d’un traitement antifongique azolé précoce au cours de la colonisation chronique par Aspergillus fumigatus chez les patients atteints de mucoviscidose

Introduction L’instauration d’un traitement antifongique azole chez les patients atteints de mucoviscidose reste en debat : indications imprecises voire contestees, mais aussi plusieurs experiences positives en cas d’aspergillose bronchopulmonaire allergique. Les donnees de la litterature disponibles sont basees sur des etudes de cohorte avec des suivis de centaines de patients mais a des stades differents d’une cohorte a l’autre. Le projet Antifungal Therapy during Cystic Fibrosis (ATCF) a suivi 11 patients presentant une colonisation chronique a Aspergillus fumigatus randomises pour recevoir un traitement antifongique azole precoce. Six patients ont ete inclus dans le bras itraconazole (bras ITRA) et 5 dans le bras voriconazole (bras VORI). La mutation Delta F508 etait presente chez 91 % des patients et le VEMS predit moyen etait de 50,39 % ± 18,01 (44,22 % ± 14,71 dans le bras ITRA et 57,79 % ± 20,36 dans le bras VORI). Resultats et discussion Quatre patients ont arrete prematurement leur traitement pour evenement indesirable : 1 ITRA et 3 VORI. Sept patients sur 7 evaluables etaient en succes (100 %) avec une negativation des expectorations apres 4 ou 6 mois de traitement (5/5 ITRA et 2/2 VORI). L’amelioration du VEMS predit etait observee des 4 semaines de traitement pour 6/9 patients, passant d’une moyenne de 50,39 % ± 18,01 a 63,30 % ± 30,21. Les VEMS predits moyens etaient pour le bras ITRA de 44,22 % ± 14,71 a j0 et de 45,94 % ± 17,32 a semaine 4. Dans le bras VORI, le VEMS predit moyen est passe de 57,79 % ± 20,36 a 85,00 % ± 30,07. En parallele, une epargne importante du nombre de cures antibiotiques a ete observee. Le nombre de patients ne recevant pas de cure d’antibiotiques etait de 18,2 % a j0 pour passer a 82 % et 89 % a S2 et S4. Le recours aux cures de corticosteroides etait limite dans cette etude, puisque 10 patients sur 11 n’en recevait pas. Le seul patient qui recevait 1 cure de corticosteroides a j0 n’en a plus recu sous traitement azole. Sur le plan de la reponse anticorps, la decroissance des titres d’IgG anti-aspergillaires et d’IgE totales sous traitement etaient importantes, plus rapides dans le bras ITRA. Lors du suivi 2 mois apres l’arret du traitement, les differents indicateurs sont revenus a la ligne de base du depart. Conclusions et perspectives Ces donnees mettent en evidence l’interet de rationnaliser la prescription des azoles au cours de la mucoviscidose en mesurant bien le rapport benefice/risque. Lorsque le besoin est objective et incite a la prescription precoce notamment en cas de colonisation chronique, l’efficacite est rapide a la fois sur les marqueurs cliniques et biologiques. Cette efficacite n’est toutefois pas perenne et incite donc a privilegier des cures courtes pour eviter la iatrogenie et reprendre une cure en cas de besoin. Ces donnees seront completees par des etudes plus fondamentales en cours d’investigation : l’evolution du microbiome et de l’inflammasome des patients atteints de mucoviscidose sous traitement azole.