Traitement par isavuconazole d’un cas de mucormycose disséminée chez une enfant de 3 ans atteinte de leucémie aiguë lymphoblastique

Introduction Les mucormycoses sont des infections fongiques rares mais graves affectant preferentiellement les patients immunodeprimes. L’isavuconazole (ISAV) est un nouvel antifongique a large spectre ayant une activite sur les Aspergillus et les Mucorales. Les essais cliniques realises chez l’adulte ont permis son indication en option therapeutique dans les aspergilloses invasives et les mucormycoses uniquement pour ces patients. Aucune experience n’a ete rapportee concernant son utilisation chez l’enfant. Nous rapportons pour la premiere fois un cas pediatrique d’utilisation d’ISAV pour le traitement d’une mucormycose disseminee acquise dans le cadre d’une leucemie aigue lymphoblastique (LAL). Presentation du cas L’enfant âgee de 3 ans developpait une neutropenie profonde prolongee. Une LAL etait diagnostiquee. Apres avoir recu 19 jours de chimiotherapie d’induction, elle s’est presentee avec une fievre. Un traitement antibiotique a large spectre etait instaure. Devant la persistance de la fievre de plus de 6 jours et malgre un suivi negatif des biomarqueurs fongiques [mannane, galactomannane, β -(1,3)-D-glucanes], un traitement par caspofungine etait ajoute. Le scanner thoracique et l’echographie abdominale montrant une condensation pulmonaire et une nephromegalie bilaterale, le voriconazole remplacait la caspofungine. Toutes les analyses realisees sur le lavage broncho-alveolaire, incluant examen direct, culture mycologique, detection d’antigene galactomannane et d’ADN aspergillaire, etaient negatives. En raison de troubles visuels, un fond d’œil associe a une vitrectomie etaient realises. L’examen direct de l’humeur vitree montrait la presence de filaments myceliens evocateurs de mucorales (hyphes rubanes sans septum). Le resultat de la PCR « mucorales » realisee sur l’humeur vitree etait positive pour Lichtheimia sp. alors que la culture restait negative, la PCR « mucorales » etait negative sur differents serums. Devant ce diagnostic de mucormycose disseminee associe a l’insuffisance renale de la patiente, l’ISAV etait initie dans le cadre d’un usage compassionnel. Un suivi therapeutique de l’ISAV etait associe. L’IRM cerebrale montrait egalement deux lesions cerebrales de 5 cm evocatrices d’abces. Cette localisation associee a la difficulte d’atteindre les concentrations cibles nous conduisait a ajouter l’amphotericine B liposomale (AmB-L) a l’ISAV malgre l’insuffisance renale. Une concentration residuelle d’ISAV comprise entre 2000 et 4000 ng/mL (correspondant a la moyenne estimee chez l’adulte en etude de phase 3) etait atteinte apres 17 jours de traitement. La fievre s’arretait apres quelques jours de bitherapie antifongiques. La forme IV de l’ISAV etait relayee par la forme orale avec une relativement bonne tolerance. Apres 7 mois de remission cytologique et moleculaire complete, obtenue par seulement 19 jours de chimiotherapie d’induction, une rechute de la LAL a ete mise en evidence et la chimiotherapie reintroduite. En raison du risque d’interactions medicamenteuses, l’ISAV a ete arrete et l’AmB-L continue seul. A un an du diagnostic, les differentes lesions ont regresse, des sequelles visuelles et renales persistent. Conclusion Ce cas offre de nouvelles perspectives concernant l’utilisation de l’ISAV chez l’enfant atteint de mucormycose comme alternative ou en association avec l’AmB-L. Devant le manque de donnees concernant son utilisation dans ce contexte, un suivi therapeutique est indispensable pour adapter les doses therapeutiques.