Rituximab versus azathioprine pour le maintien de la rémission au cours des vascularites associées aux ANCA (essai Mainritsan) : suivi à 60 mois

Introduction L’essai prospectif, randomise et controle Mainritsan a compare le rituximab (RTX) et l’azathioprine (AZA) pour maintenir la remission apres traitement d’induction par corticoides et cyclophosphamide chez les patients avec vascularites associees aux anticorps anticytoplasme des polynucleaires neutrophiles (ANCA). Les patients etaient randomises pour recevoir soit des perfusions de 500 mg de RTX a j1, j15, M6, M12 et M18, soit de l’AZA pour une duree de 22 mois a une dose initiale de 2 mg/kg/j. Cet essai a montre la superiorite a 28 mois de suivi du RTX comparativement a l’AZA pour maintenir la remission. Nous rapportons dans cette etude les resultats du suivi initialement prevu a 60 mois. Patients et methodes Les evenements survenant chez les patients ont ete recueillis de maniere prospective. Les donnees sur la survie globale, les rechutes mineures et majeures, la survenue de cancers, la morbidite cardiovasculaire et d’autres evenements indesirables graves ont ete recueillies. Tous les patients ont ete analyses en fonction du groupe de randomisation initial. Une analyse du temps passe en l’absence de symptomes et toxicite ( Quality-adjusted time without symptoms and toxicity , Q-TWiST) a ete effectuee, dans le but de mieux discerner l’impact therapeutique en termes de toxicite du traitement (evenements graves indesirables, EIG) et d’activite de la maladie (rechute). Resultats Les donnees de 60 mois de suivi etaient disponibles pour 110 (96 %) des 115 participants initialement randomises. On notait dans les groupes traites par RTX et AZA la survenue de 0 et 4 deces, respectivement, avec un taux de survie globale a 60 mois significativement meilleur dans le groupe RTX (100 % versus 93,0 % [IC 95 % 86,7–99,9 %], p  = 0,045). Le taux de survie sans rechute mineure ou majeure a 60 mois etait de 57,9 % (IC 95 % 46,4–72,2 %) dans le bras RTX et de 37,2 % (IC 95 % 26,5–52,2 %) dans le bras AZA ( p  = 0,012), tandis que le taux de survie sans rechute majeure etait de 71,9 % (IC 95 % 61,2–84,6 %) et 49,4 % (IC 95 % 38,0–64,3 %), respectivement ( p  = 0,003). En revanche, il n’etait observe aucune difference entre les groupes pour la survie sans evenement indesirable grave ( p  = 0,95) et la dose cumulee de corticoides recus ( p  = 0,11) a 60 mois. Pour les patients traites par RTX, la positivite initiale des ANCA anti-PR3 et la persistance des ANCA 12 mois apres le debut du traitement d’entretien etaient associes a un taux de rechute plus eleve. Enfin, pendant les 60 mois de suivi, les patients traites par RTX et AZA avaient des quantites similaires de temps passe avec des EIG ( p  = 0,21), tandis que ceux traites par RTX passaient 9,7 mois de moins avec des rechutes majeures ( p p p Conclusion Cette analyse a long terme montre que, en depit de rechutes tardives apres la periode de suivi initiale de 28 mois, le traitement d’entretien avec RTX reste nettement superieur a l’AZA pour maintenir la remission a 60 mois, et etait associe a une meilleure survie globale et un temps passe sans symptomes ou toxicite des traitements plus long. La surveillance ANCA semble etre pertinente pour orienter la duree du traitement.