Étude de causalité sur données observationnelles : application d’un modèle structural marginal de Cox pour évaluer l’impact d’un traitement antifongique sur le pronostic des patients en réanimation

Introduction Pres de 40 % des infections fongiques invasives sont recensees dans les services de reanimation et sont de diagnostic peu sensible et tardif. De ce fait, trois quarts des patients sont traites de facon probabiliste. Un traitement antifongique sans preuve concerne plus de 5 % des patients en reanimation un jour donne. Son impact sur le pronostic est suggere par certaines etudes sans preuve formelle. Les methodes d’estimation utilisees ne permettent cependant pas de tenir compte de l’ensemble des facteurs de confusion (gravite au cours du temps et propension a recevoir un traitement). L’objectif de cette etude est d’estimer l’impact d’un traitement antifongique sur le pronostic des patients en tenant compte des facteurs de confusion initiale et temps dependant et des risques competitifs lies a la sortie des patients vivants du service de reanimation. Le critere de resultat est la survie ou la survenue d’une infection fongique invasive prouvee a j30. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective multicentrique concernant 5 services de reanimation francais collaborant a une cohorte prospective. Les patients non neutropeniques presentant une ventilation mecanique invasive de plus de 5 jours et n’ayant pas d’infection fongique invasive documentee a j5 ont ete inclus dans l’etude. Dans un premier temps, la propension a recevoir un traitement antifongique chaque jour a ete estimee par une regression logistique poolee en tenant compte de tous les facteurs de risque connus. La ponderation par l’inverse de la probabilite de traitement permet de faire une pseudo-randomisation de la population etudiee en fonction des facteurs de confusion initiale et temps dependants. Les risques competitifs de sortie vivants du service de reanimation ont egalement ete pris en compte a partir du calcul d’une probabilite de recevoir un traitement antifongique en dehors du service de reanimation recueillie grâce a l’analyse des prescriptions post-reanimation d’un echantillon randomise de patients. Un modele structural marginal de Cox pondere par l’inverse de la probabilite de recevoir le traitement antifongique a ete utilise pour calculer le ratio de risque de deces ou d’infection fongique invasive a 30 jours associe a l’administration d’un traitement antifongique. Resultats Nous avons inclus dans l’etude 1491 patients de moyenne d’âge 65 ans (IQR : 53–76) (65 % d’hommes, SAPS 2 51 (IQR : 40–63)) presentant une ventilation mecanique invasive d’au moins 5 jours. A j5 20 % presentaient une colonisation multisites et le Candida score median etait de 2 (IQR= 1 ; 3). A 30 jours, 385 patients (26 %) ont presente un evenement, dont 363 deces (25 %) et 22 infections fongiques invasives documentees (1 %) (candidemies). Cent patients (7 %) ont recu au moins une fois un traitement antifongique non lie a une infection fongique invasive documentee en cours de sejour. Le ratio de risque (HR) de l’administration d’un traitement antifongique sur le deces ou la survenue d’une infection fongique invasive documentee a 30 jours est estime a 1,05 (IC 95 % = [0,56 ; 1,96]). Conclusion L’utilisation d’un MSM de Cox est une alternative a un essai clinique randomise permettant d’obtenir une interpretation causale de l’effet du traitement antifongique empirique sur le pronostic. Ces resultats ne mettent pas en evidence d’impact protecteur du traitement antifongique sur le pronostic des patients de reanimation sur la survie sans infection fongique a j30.