How to manage a rectal cancer with synchronous liver metastases? A question of strategy]

Alors que le pronostic du cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones s’est amélioré avec les progrès de la chimiothérapie et l’expertise croissante en chirurgie du foie et du rectum, il n’y a pas de consensus quant à leur prise en charge et les pratiques restent hétérogènes. Il est possible d’envisager un traitement à visée curative pour 20 à 30 % des patients avec une résection complète des métastases et de la tumeur primitive après chimiothérapie première. Dans cet objectif, une évaluation initiale optimale en réunion de concertation pluridisciplinaire incluant des chirurgiens hépatiques et colorectaux est primordiale. La stratégie thérapeutique associe chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie hépatique et rectale dont l’ordre est guidé par le site le plus menaçant. Lorsque la résécabilité hépatique est difficile, une stratégie « liver first » associant chimiothérapie d’induction et chirurgie hépatique première est privilégiée. Dans le cas de métastases initialement non résécables, les progrès des associations de chimiothérapies et de thérapies ciblées permettent une résécabilité secondaire chez 30 % des patients (conversion), ce qui modifie nos pratiques et impose de réévaluer la résécabilité après chimiothérapie d’induction. Lorsque les métastases restent non résécables, un traitement de la tumeur primitive peut permettre de contrôler les symptômes pelviens qui ont un impact majeur sur la qualité de vie. La chirurgie rectale, la radiothérapie courte de cinq séances de 5Gy, la chimioradiothérapie conformationnelle longue ou avec escalade de dose avec modulation d’intensité sont des options qui n’ont jamais été comparées et dont les avantages et inconvénients sont discutés dans cette revue.