Évaluation du ratio Ca total/Ca ionisé comme marqueur d’accumulation de citrate, en comparaison au dosage de la citratémie plasmatique, au cours de l’hémodialyse continue au citrate

Introduction L’anticoagulation regionale au citrate des circuits d’epuration extra-renale est une technique recommandee en reanimation. Son principal risque est l’accumulation de citrate au niveau plasmatique en cas de defaut de metabolisation hepatique. Actuellement, l’accumulation de citrate est detectee indirectement par l’elevation du ratio calcium total sur calcium ionise (CaT/Cai > 2,5) associee ou non a une acidose metabolique. Le dosage direct du citrate plasmatique (CP) est une methode de reference pour detecter son surdosage mais n’est pas utilise en routine. Le but de notre etude est d’evaluer chez des patients de reanimation la validite du ratio CaT/Cai comme methode diagnostique d’accumulation de citrate en comparaison avec le dosage direct de la CP. Materiel et methodes Cette etude prospective non-interventionnelle, validee par un comite de protection des personnes, a ete menee sur 6 mois dans une unite de reanimation medico-chirurgicale. Les patients inclus ont beneficie d’une hemodialyse continue au citrate sur un moniteur Multifiltrate Fresenius ® . Le dosage de CP (methode enzymatique Biosentec ® ) a ete realise en aveugle en complement des tests de routine de monitorage : dosage CaT/Cai, ionogramme sanguin. Une valeur de citratemie superieure a 0,9 mmol/L definissait l’accumulation de citrate. La correlation entre les valeurs de CP et le ratio CaT/Cai a ete analysee par test de Spearman. La sensibilite (Se) et la specificite (Sp) d’un ratio de CaT/Cai > 2,5 seul ou associe a une acidose metabolique ont ete determines pour predire l’accumulation de citrate. L’analyse de la courbe ROC a permis de determiner le ratio CaT/Cai optimal pour predire une accumulation en citrate dans notre cohorte. Resultats Chez 30 patients, 112 dosages de CP ont ete realises. La valeur mediane de CP etait de 0,43 mmol/L [0,05–2,15 mmol/L] et celle du ratio CaT/Cai de 2,08 mmol/L [1,86–3,34 mmol/L]. Sur la cohorte, 7 patients (23 %) ont presente un surdosage en citrate (CP > 0,9 mmol/L). La majorite de ces patients presentait une defaillance hemodynamique et hepatocellulaire, et pour 2 d’entre eux une defaillance respiratoire severe associee. Il existait une correlation entre le ratio CaT/Cai et la CP (Rho = 0,57, p Fig. 1 ). Dans la cohorte, le ratio CaT/Cai > 2,5 avait une Se = 57 %, Sp = 87 % pour predire une accumulation en citrate. En considerant l’association CaT/Cai > 2,5 et acidose metabolique, on retrouvait une Se = 57 %, Sp = 91,3 %. La realisation d’une courbe ROC a permis de determiner que le ratio optimal pour predire l’accumulation de citrate etait CaT/Cai > 2,31. Ce ratio avait une Se = 100 %, Sp = 82 % ( Fig. 1 ). Discussion Une accumulation en citrate est detectable chez 1 patient sur 5 notamment lors de defaillances multi-viscerales. Un seuil de 2,31 du ratio CaT/Cai semble plus adapte que celui actuellement recommande pour detecter l’accumulation en citrate. L’alternative serait d’utiliser en routine la CP en particulier chez les patients a risque.