Dispositifs de déclaration d’évènements porteurs de risque : un besoin de formation

Introduction Les evenements indesirables associes aux soins (EIAS) sont frequents et souvent evitables. Les facteurs humains jouent un role important dans la survenue de ces evenements et notamment dans leur evitabilite [1] . La declaration d’evenements, qu’ils soient ou non associes a des consequences pour le patient sont encourages a l’echelle nationale et institutionnel car cela permettrait de reduire la survenue d’evenements indesirables graves (EIG) [2] . Cependant, il semble exister une sous declaration de ces evenements. L’objectif de cette etude est d’evaluer les connaissances du personnel medical et paramedical des mecanismes de declaration ainsi que de comprendre les raisons de la sous declaration. Materiel et methodes Un questionnaire en ligne a ete envoye a l’ensemble des personnels medicaux et paramedicaux des services d’anesthesie-reanimation du CHU de Toulouse et de Limoges. Ce questionnaire comprennait 9 questions, sur la profession, l’experience et les lieux d’exercice du participant ainsi que sur la frequence ressentie des EIAS, la connaissance des mecanismes de declaration et l’experience de ces outils. Enfin, il etait demande les consequences supposees d’une declaration. L’ensemble du personnel medical et paramedical avait ete prealablement contacte par e-mail avec une explication de l’etude et une courte introduction a propos des problematiques soulevees par les EIAS. L’ensemble des donnees recueillies de maniere anonymisee a ete analyse par le logiciel. Resultats Sur une periode de deux semaines 151 reponses ont ete recueillies, 103 medecins (49 medecins theses, 54 internes) et 48 paramedicaux (24 IADE, 18 IDE et 6 AS). Les EIAS etaient percus comme peu frequents c’est-a-dire une fois par semaine au maximum par 75 % des participants a l’etude. Quarante pour cent des repondants annoncaient etre capables de declarer un EIAS et 36 % avaient deja realise une procedure de declaration d’evenement. Parmi ceux qui connaissaient l’outil, 72 % avaient deja declare un evenement. La profession n’influencait pas ces resultats. Par contre, les professionnels les plus experimentes (plus de 5 ans d’experience n = 63) avaient significativement plus declare que les professionnels avec moins de 5 ans d’experience (n = 88) : respectivement 49 % vs 27 % (p = 0,0096). La declaration d’evenement etait percue comme ayant des consequences negatives sur l’ambiance dans l’equipe par 40 % des participants, sur leur carriere par 42 % et sur l’impression que leurs collegues ont de leurs performances par 60 %. L’experience et la profession n’influancaient pas ces resultats. Discussion La sous-declaration des evenements indesirables associes aux soins semble lie a une meconnaissance des systemes de declaration. La frequence des evenements est sous-estimee par l’ensemble du personnel soignant. Un proportion importante des participants percoivent des consequences negatives aux procedures ce qui pourrait etre une autre explication a la sous-declaration. Une formation sur la detection et la declaration des evenements pourrait permettre une amelioration de ces chiffres ainsi qu’un changement culturel.