Thromboprophylaxie en chirurgie bariatrique : quelle stratégie optimale

Introduction La chirurgie bariatrique est a risque thrombotique important justifiant une prophylaxie a posologies elevees. Il n’existe pas, a l’heure actuelle, de consensus dans ce domaine [1] . L’objectif de notre etude etait de determiner la posologie d’enoxaparine ideale permettant d’obtenir une activite anti-Xa entre 0,3 et 0,5 UI/mL mesuree 4 heures apres l’injection dans la periode postoperatoire et de mesurer les microparticules procoagulantes (MPs). Materiel et methodes Cent quarante-six patients (IMC > 40) informes et consentants ayant beneficie d’un bypass gastrique ont ete inclus dans cette etude prospective, multicentrique, randomisee, apres accord du CPP. L’enoxaparine etait injectee selon 3 schemas differents : groupe A, n  = 46, 4000 UI/j ; groupe B, n  = 48, 6000 UI/j ; groupe C, n  = 52, 2 × 4000 UI/j. L’activite anti-Xa etait mesuree avant et 4 heures apres chaque injection a J0, J1 et J2. Un echodoppler des membres inferieurs etait realise a J-1, J9 et J30. Les evenements hemorragiques et thrombotiques cliniques ont ete colliges. Les MPs totales, leucocytaires CD11a, endotheliales CD115, plaquettaires GP1b, lymphocytaires CD10 et granulocytaires CD66 ont ete dosees a J0, J9, J30 chez une dizaine de patient de chaque groupe. Les 3 groupes ont ete compares par ANOVA pour l’objectif principal. Resultats Les 3 groupes ne differaient pas pour l’âge moyen, l’IMC, la duree operatoire, la duree d’anesthesie et la duree totale de la prophylaxie (13 j). L’echodoppler realise a J-1, J9 et J30 etait normal pour l’ensemble des patients. L’equilibre de l’activite anti-Xa (pic 4 e heure) etait observe vers la 52 e heure postoperatoire dans les 3 groupes ( Fig. 1 ). Le pourcentage de patients ayant atteint la cible souhaitee etait respectivement de 12,8 %, 56,4 % et 27,3 % dans les groupes A, B et C ( p p  = 0,08). La concentration de MPs totales etait stable et superposable au cours du temps dans les 3 groupes. Les MPs plaquettaires, granulocytaires et leucocytaires augmentaient dans les 3 groupes a J10 mais restaient elevees ou continuaient a augmenter dans le groupe C contrairement aux groupes A et B a J30 ( Fig. 2 ). Discussion Notre etude montre que l’injection d’une dose unique de 6000 UI d’enoxaparine a permis d’atteindre la cible therapeutique souhaitee chez le plus grand nombre de patients sans majorer le risque hemorragique. Ces resultats ne corroborent pas les suggestions recentes [1] preconisant 2 injections d’HBPM par jour en limitant la posologie unitaire a 5000 UI. Les dosages preliminaires de microparticules procoagulantes semblent confirmer ces donnees.