IRM des cholangites : pièges et astuces

Il existe des limites multiples à l’analyse des voies biliaires en imagerie par résonance magnétique. Ces limites peuvent être de quatre ordres : techniques avec nécessité d’une analyse des reconstructions tridimensionnelles maximum intensity projection (MIP) volumiques mais également des images natives, utilisation de séquences pondérées en T1 obtenues en 3D pour éviter les phénomènes d’entrée de coupe et connaissance des limites intrinsèques de la méthode dont la résolution spatiale reste encore sous-optimale ; anatomiques : il faut donc connaître l’aspect des artefacts de flux au sein des voies biliaires, les pièges que peuvent constituer la présence d’air ou d’hémobilie dans les voies biliaires ; il faut aussi connaître l’aspect caractéristique de l’empreinte de l’artère hépatique sur les voies biliaires, mais également ses variantes et les modifications observées en cas de biliopathie portale ; sémiologiques : la sémiologie utilisée pour décrire les anomalies des voies biliaires en IRM est souvent dérivée des descriptions sémiologiques peu précises issues de la cholangiographie rétrograde : irrégularités des voies biliaires, aspect moniliforme en « perles enfilées », aspect en « arbre mort ». ; liées enfin à une pathologie complexe : les cholangites constituent un cadre pathologique complexe, avec de possibles recouvrements entre différentes pathologies, cholangite sclérosante primitive (CSP), cholangite sclérosante secondaire, cholangite auto-immune. Dans tous les cas, le diagnostic de cholangiocarcinome sur CSP est toujours difficile. Ces limites peuvent être contournées par l’utilisation d’une technique d’exploration précise qui comporte des séquences de cholangiographie par résonance magnétique tridimensionnelles qui permettent une analyse volumique, une analyse des coupes natives et une analyse de reconstruction MIP fine ou épaisse, des séquences très pondérées en T2 et des séquences 3D pondérées en T1 avec ou sans injection de gadolinium qui n’est pas toujours indispensable. L’examen doit être interprété en suivant un plan d’interprétation stéréotypé comportant les points suivants : analyse des voies biliaires ; recherche et description d’une sténose ; dilatation présente ou absente ; recherche systématique de calcul intrahépatique ; analyse de l’hétérogénéité du parenchyme hépatique ; recherche d’une dysmorphie hépatique et de signes d’hypertension portale ; analyse du rehaussement du parenchyme hépatique et d’un éventuel rehaussement de la paroi des voies biliaires.