Myasthénie résistante et rituximab : étude rétrospective de 15 patients traités dans un service de médecine interne

Introduction Le rituximab est un anticorps monoclonal anti-CD20 utilise dans de nombreuses maladies auto-immunes et notamment les myasthenies resistantes aux immunosuppresseurs classiques. Il existe a ce jour tres peu de donnees sur l’efficacite et la tolerance du rituximab dans ce contexte. Patients et methodes Cette etude retrospective monocentrique (service de medecine interne 1, hopital de la Pitie-Salpetriere, Paris) a inclus entre 2004 et 2014 les patients atteints d’une myasthenie resistante a au moins 2 immunosuppresseurs et traites par rituximab dans cette indication. Pour chaque patient, l’efficacite du rituximab a ete evaluee tous les 6 mois par le Myasthenic Muscle Score (MMS), la Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) Clinical Classification (MGFA-CC), le MGFA Therapy Status (nombre de traitements anti-myastheniques par patient) et la dose de prednisone journaliere. Les effets indesirables du rituximab decrits dans le resume des caracteristiques du produit ont ete recueillis. Resultats Quinze patients ont ete inclus, 10 a anticorps anti-recepteurs a l’acetylcholine (anti-RAch), 1 a anticorps anti-MuSK et 4 seronegatifs pour les anti-RAch et anti-MuSK. A l’instauration du rituximab, l’âge moyen etait de 49,4 ± 13,9 ans et chaque patient avait recu entre 2 et 7 traitements immunosuppresseurs (mediane 4). Onze patients avaient beneficie d’une thymectomie. La duree moyenne de suivi etait de 34 mois a partir de la premiere perfusion de rituximab. La dose totale moyenne de rituximab etait de 6,0 ± 2,3 g. Le MMS median avant traitement etait de 50 points (30 a 90). Apres la premiere perfusion de rituximab, l’amelioration du MMS a 6 mois etait de 10 points en mediane (extremes –4 ; +40). Cette amelioration s’est maintenue tout au long du suivi (+20 points en mediane a 36 mois chez 9 patients). Avant l’instauration du rituximab, 9 patients (60 %) presentaient des symptomes severes (classe ≥ 4b MGFA-CC). En fin de suivi, parmi ces 9 patients, seuls 2 restaient en classe 4. L’efficacite du rituximab ne semblait pas liee a la duree d’evolution de la myasthenie. Le MGFA Therapy Status median etait initialement de 3 medicaments par patient (extremes 2 a 6). Le nombre de traitements anti-myasthenique a pu etre diminue chez 8 patients (53 %). Treize patients (87 %) etaient initialement traites par prednisone (dose moyenne : 18,2 ± 3,5 mg/jour). La dose journaliere de prednisone a ete diminuee chez 7/13 patients (54 %). Chez 5 patients, cette diminution etait superieure a 50 % de la dose initiale. Le seul effet indesirable grave fut la survenue d’une myocardite aigue conduisant a l’arret du traitement. Neanmoins l’imputabilite du rituximab n’a pas ete formellement etablie. Conclusion Sous reserve des limites d’une etude retrospective non controlee, le rituximab, en ameliorant le MMS et en permettant une diminution des traitements immunosuppresseurs, constitue une option therapeutique efficace et bien toleree pour la prise en charge des myasthenies refractaires.