Coexistence d’une NHHP et d’une autre neuropathie (SLA, PIDC) : à propos de quatre observations et revue de la littérature

Les neuropathies associées à une IgM monoclonale à activité anti-MAG/SGPG/SGLPG (PNMAG), le plus souvent à chaînes légères kappa et bénigne, réalisent habituellement une polyneuropathie chronique, démyélinisante, lentement progressive, débutant aux membres inférieurs par des troubles sensitifs dominants. Il existe des formes moins évocatrices et très rares où les signes moteurs sont au premier plan, alors qu’une atteinte des nerfs crâniens paraît exceptionnelle. L’élargissement de ce cadre à des formes répondant aussi aux critères diagnostiques de polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC), comme l’observation présentée, est débattue.Un homme, âgé de 57 ans, développa sur plusieurs mois une polyneuropathie sensitivo-motrice distale, ascendante, touchant les nerfs crâniens avec une atteinte particulièrement sévère du carrefour oro-pharyngo-laryngé. L’ENMG était en faveur d’une polyneuropathie démyélinisante à prédominance distale et aux membres inférieurs où coexistait une atteinte axonale. L’étude répétée du liquide céphalo-rachidien révéla une dissociation albumino-cytologique modérée et retardée. Des anticorps de type IgM monoclonale à chaînes légères kappa avec activité anti-MAG/SGPG/SGLPG/sulfatides furent mis en évidence, avec un taux d’anti-MAG de 20 059 BTU (< 1 000). Alors que l’électrophorèse des protéines était normale, l’immuno-fixation révéla une IgM monoclonale à chaînes légères kappa. La microscopie électronique ne retrouva pas d’élargissement des lamelles de myéline. Les traitements successifs (immuno-globulines IV, corticoïdes, rituximab, échanges plasmatiques) n’apportèrent pas d’amélioration significative.Cette observation pose le problème de l’existence de PNMAG d’expression atypique ou de PIDC associées à des anticorps anti-MAG. La prédominance distale de la démyélinisation sur l’ENMG doit conduire à rechercher un composant monoclonal sérique de classe IgM par immunofixation et des anticorps anti-myéline et MAG/SGPG/SGLPG. L’intérêt pratique, en cas de positivité, est de pouvoir recourir dans les formes sévères, en cas d’échec des traitements classiques (immuno-globulines IV, échanges plasmatiques, voire corticoïdes), après une réévaluation rapide tous les 3 à 6 mois, au rituximab (avant les immuno-suppresseurs comme le cyclophosphamide, plus toxiques).A typically distal and symmetrical, slowly progressive sensorimotor demyelinating neuropathy is caused by monoclonal IgM against myelin-associated glycoprotein (MAG) and SGPG, SGLPG glycolipids in the context of a benign IgM paraproteinemia. We studied a patient with a neuropathy that fulfilled the diagnostic criteria for CIDP in whom IgM kappa anti-MAG/SGPG/SGLPG were detected.The patient was a 57-year-old man who had developed a slowly progressive distal sensorimotor neuropathy, involving the lower then upper limbs, with cranial nerves palsies (oro-pharyngo-laryngo territory). ENMG showed a demyelinating neuropathy with a disproportionate slowing of conduction in distal segments of motor and axonal features in the lower limbs. The first routine laboratory analysis revealed negative or normal findings. Several serum protein electrophoreses were normal. The third cerebrospinal fluid examination demonstrated a moderate and late rise in CSF protein level with no cells. Monoclonal IgM-kappa against MAG/SGPG/SGLPG, was detected; anti-MAG antibody titre in the serum was 20 059 BTU (N < 1000). A small IgM-kappa paraprotein was identified by immunofixation. Electron microscopy failed to show nerve fibers with widening of outer lamellae of the myelin. There is no clinical improvement after different treatments, immunoglobulins IV, cortisteroids, plasma exchange, rituximab.It is not known whether this neuropathy is an atypical form of PNMAG or an CIDP associated with anti-MAG. When ENMG show a disproportionate slowing of conduction in distal segments of motor nerves, one should screen the serum with immunofixation to identify small monoclonal components. If IgM-MGUS is present, search should be undertaken for anti-MAG/SGPG/SGLPG antibodies. Diagnosis enables optimal treatment using, in severe cases, expensive current strategies with immunoglobulins IV, plasma exchange, and corticosteroids, or, in the event of no response, rituximab before resorting to more toxic drugs like cyclophosphamide.