Séroprévalence et facteurs de risque de l’hépatite virale E chez la femme enceinte dans le centre tunisien

Résultats Les prévalences des IgG anti-VHE, IgM anti-VHE, IgG anti-VHA, de l’AgHBs et des Ac anti-VHC étaient respectivement de 12,1, 0, 97, 3 et 0,5 %. L’analyse des facteurs de risque a montré que l’âge (> 30 ans) et la présence de plus de deux personnes par pièces dans le logement étaient significativement corrélés à l’infection par le VHE ( p < 0,05). Aucune association n’a été retrouvée avec le travail en milieu agricole, le type d’eau de boisson ou du système d’épuration de l’eau, la présence d’animaux domestiques ou avec un facteur de risque d’une transmission sanguine. Conclusion Le taux important de séropositivité du VHE chez les femmes enceintes est compatible avec l’endémicité de l’infection en Tunisie. Le diagnostic de l’hépatite E doit être évoqué devant une hépatite aiguë durant la grossesse. L’infection se ferait de manière sporadique avec transmission interhumaine. Le réservoir naturel du virus reste à préciser. Abstract Objectives The study was conducted to investigate the prevalence and risk factors for hepatitis E virus (HEV) infection in Tunisian pregnant women. Methods A total of 404 pregnant women were enrolled. Data were collected through a standard questionnaire which covered sociodemographic characteristics and risk factors. Blood samples were collected and were tested for HEV IgM and IgG antibodies, IgG against hepatitis A (anti-HAV IgG), hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) and hepatitis C virus antibody (anti-HCV). Risk factors were analyzed using univariate and multivariate logistic regression models. Results Prevalence of anti-HEV IgG, anti-HEV IgM, anti-HAV IgG, HBs Ag and anti-HCV was 12.1 %, 0 %, 97 %, 3 % and 0,5 %, respectively. In multivariate analysis age (>30 years) and the number of persons per room (>2) in the house were independent factors predicting HEV infection. History of agricultural work, kind of water, sewage treatment, use detergent to wash vegetables, contact with animals and parenteral risk factors were not correlated with the presence of anti-HEV IgG. Conclusion The important seropositive rate among pregnant women is compatible with endemicity of HEV in Tunisia. Hepatitis E should be considered in the diagnosis of acute hepatitis during pregnancy. Our result suggests that infection occurs sporadically by person-to-person transmission route but further investigations are needed to determine the natural reservoir of infection. Mots clés Virus de l’hépatite E Femme enceinte Séroprévalence Facteurs de risque Tunisie Keywords Hepatitis E virus Pregnant women Seroprevalence Risk factors Tunisia 1 Introduction L’hépatite E représente la première cause mondiale d’hépatite virale aiguë non-A à transmission entérale. Cette infection constitue un problème de santé publique majeur dans certaines régions du globe alors que la situation demeure imprécise dans beaucoup d’autres régions. L’hépatite E se distingue de l’hépatite A par sa gravité importante chez la femme enceinte avec une mortalité élevée pouvant atteindre 20 % au cours des bouffées épidémiques [1,2] . La transmission verticale du virus entraînerait par ailleurs une forte morbidité et mortalité périnatales [3,4] . L’épidémiologie de l’infection semble faire intervenir des facteurs de risques inhérents aux conditions socioéconomiques de la population. La transmission du virus de l’hépatite E (VHE) se fait principalement par voie entérale et les conditions précaires d’hygiène contribuent à la forte prévalence de l’infection dans les régions endémiques [5] . Dans les pays développés et non endémiques, les cas sporadiques d’hépatite E sont liés à un séjour en zone endémique mais aussi à des cas autochtones [6,7] . La présence d’un réservoir animal du virus peut également constituer une source de contamination [8] . En Tunisie, la situation de l’hépatite E a partiellement été explorée [9,10] , l’épidémiologie de l’hépatite E chez la femme enceinte est très peu documentée. En pratique, l’hépatite E est peu évoquée devant un tableau d’hépatite aiguë car considérée comme rare [10] . Le but de ce travail est d’évaluer la séroprévalence ainsi que les facteurs de risques de l’infection par le VHE dans une population de femmes enceintes de la région du centre tunisien. 2 Matériel et méthodes 2.1 Population Il s’agit d’une étude prospective portant sur 404 femmes enceintes, originaires du gouvernorat de Sousse, consultant à la maternité du CHU Farhat Hached de Sousse dans le cadre d’un suivi de grossesse. La période d’étude était de trois mois (de septembre à novembre 2006). La taille de l’échantillon a été estimée en se basant sur les critères suivants : prévalence attendue de 10 % et précision de 3 % pour un niveau de confiance de 95 %. Après consentement, les données épidémiologiques ont été recueillies grâce à un questionnaire : l’âge, la localité d’origine (rurale ou urbaine), le niveau de scolarité, les conditions socioéconomiques : professions de la femme et du mari, type de logement, nombre de personnes par pièce… Les éventuels facteurs de risques de contamination virale entérique ont été étudiés : le travail en milieu agricole, le type d’eau de boisson (eau contrôlée : minérale, robinet ou non contrôlée : citerne ou puits), présence et type du système d’épuration des eaux (tout à l’égout, fosse septique) et l’utilisation de détergent ou d’eau de javel pour le lavage des crudités. Ont également été recueillies les données concernant la présence d’animaux domestiques (porc, chat, chiens, moutons, poules, vaches…) ainsi que d’éventuels facteurs de risque de contamination sanguine (les antécédents d’avortement, de chirurgie, de transfusion et de tatouage ou scarification). Certaines informations concernant le déroulement de la grossesse actuelle telles que la présence d’un ictère ont été demandées. 2.2 Prélèvements Pour chaque femme enceinte, cinq millilitres de sang ont été prélevés par ponction veineuse et acheminés au laboratoire dans les deux heures qui suivaient le prélèvement. Les sérums ont été récupérés par centrifugation, aliquotés et conservés à −20 °C. 2.3 Tests sérologiques La recherche des immunoglobulines de type G (IgG) et des immunoglobulines de type M (IgM) anti-VHE a été réalisée par un test immuno-enzymatique commercial (Globe Diagnostic SRL). Cette détection s’est basée sur la recherche d’anticorps dirigés contre des peptides de synthèse codés par les régions ORF2 et ORF3 du génome du VHE. Ces tests présentent, selon le fournisseur, une sensibilité et une spécificité supérieures à 98 % pour les IgG et une sensibilité et une spécificité supérieures respectivement à 95 % et 98 % pour les IgM. Une sérologie à la recherche d’infection par les virus d’hépatite A, B et C (respectivement VHA, VHB et VHC) a également été effectué : IgG anti-VHA, l’antigène HBs (AgHBs) et les anticorps anti-VHC (Ac anti-VHC). Ces trois marqueurs ont été testés par technique immuno-enzymatique commerciale automatisée (Axsym system/Abbott). 2.4 Analyse statistique L’analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS version 10.0. Une analyse univariée a été effectuée pour chacune des variables par test Khi 2  ou test de Fisher. L’analyse multifactorielle a consisté en une régression logistique multivariée. 3 Résultats L’âge moyen de la population de l’étude était de 30,08 ± 5,95 ans (extrêmes de 17 à 52 ans), le terme moyen de grossesse était de 24,33 ± 13,31 semaines d’aménorrhée (SA) (extrêmes de deux à 42 SA) et la parité moyenne de 1,25 ± 1,35 (extrêmes de 0 à 7 parités). L’origine rurale a été retrouvée dans 33,2 % des cas, le taux de scolarisation était de 92,1 % et un bas niveau économique a été estimé à 16 % (travail absent ou à revenu modeste dans le couple). L’utilisation d’une eau de boisson contrôlée a été relevée dans 93,5 % des cas et un système d’épuration des eaux était disponible dans 96,3 % des cas (le tout à l’égout dans 71,5 % des cas). Sur les 404 femmes testées, 49 avaient des IgG anti-VHE soit 12,1 %. Aucune femme ne présentait d’IgM anti-VHE. La recherche des IgG anti-VHA était positive dans 392 cas (97 %), l’AgHBs était positif dans 12 cas (3 %) et les anticorps anti-VHC dans deux cas (0,5 %) ( Tableau 1 ). Onze femmes (2,7 %) ont présenté un ictère durant la grossesse, la recherche d’une hépatite virale dans ce cadre n’a été positive que dans un cas et il s’agissait d’une hépatite B (AgHBs positif). L’analyse univariée des caractéristiques sociodémographiques ou facteurs de risque de transmission entérale ( Tableau 2 ) a montré que l’âge supérieur à 30 ans, la parité supérieure à 2 et la présence de plus de deux personnes par pièces constituaient des facteurs de risque significatifs d’infection par le VHE ( p < 0,05). Aucune corrélation entre l’infection par le VHE n’a été retrouvée avec le travail en milieu agricole, le type d’eau de boisson ou du système d’épuration de l’eau ou encore avec le lavage des crudités avec un détergent. La présence d’aucun animal domestique ne constituait un facteur favorisant l’infection, le contact avec un porc en particulier n’a été relevé chez aucune femme. Aucun facteur de risque de transmission sanguine n’a non plus été retrouvé ( Tableau 2 ). L’analyse multivariée de ces différents facteurs a retrouvé que seuls l’âge ( p = 0,014) et le nombre de personnes par pièces ( p = 0,016) étaient associés à l’infection par le VHE. 4 Discussion L’hépatite E figure parmi les principaux risques infectieux chez la femme enceinte et la connaissance de son épidémiologie permet un meilleur contrôle de l’infection. La prévalence de l’infection par le VHE chez la femme enceinte dans la région de Sousse est de 12,1 %. Dans les pays d’Afrique du Nord, une prévalence proche (8,5 %) a été observée au Maroc et des prévalences plus élevées ont été relevées en Égypte : 45,2 % chez des donneurs de sang allant jusqu’à 84 % chez des femmes enceintes vivant dans des régions rurales [11–13] . Les prévalences en région méditerranéenne rejoignent notre taux : 12,6 % chez la femme enceinte en Turquie, 16,6 % dans le sud de la France et 7,3 % en Espagne [14–16] . Des prévalences moins élevées (1 à 5 %) sont notées dans les pays de faible endémicité tels qu’en Europe du Nord ou aux États-Unis [5,17] . Par rapport aux prévalences d’hépatite E antérieurement notées en Tunisie, notre taux est intermédiaire entre le taux récemment décrit de 4,3 % dans une jeune population dont l’âge moyen était de 20 ans [10] et celui de 46 % retrouvé chez des sujets âgés de plus de 60 ans [9] . Ces différences s’expliquent par l’âge moyen intermédiaire de notre population qui est de 30 ans et concorde avec le fait que, dans notre série, l’âge supérieur à 30 ans constitue un facteur de risque d’infection par le VHE. L’augmentation de la prévalence de l’infection par le VHE avec l’âge est une donnée largement rapportée dans le monde [13,14,18] . En effet, en région endémique, l’hépatite E est plus rare que l’hépatite A durant l’enfance, c’est une infection de l’adulte jeune, le pic d’incidence se produisant vers l’âge de 15 à 35 ans [19,20] . L’hépatite E qui est particulièrement grave durant la grossesse, dont la prévalence n’est pas négligeable dans notre région et qui paraît survenir préférentiellement vers l’âge habituel de procréation, est donc à évoquer chez la femme enceinte tunisienne présentant un tableau d’hépatite aiguë. Dans notre série, la possibilité d’une hépatite E aiguë durant la grossesse n’a pas pu être objectivée même en présence d’ictère, cela étant vraisemblablement lié au faible nombre de tableaux d’ictère observés (11 cas). Néanmoins, dans l’un de ces cas, une positivité de l’AgHBs probablement liée à une hépatite B chronique a été notée. À côté de l’infection par le VHE, l’hépatite B est également préoccupante durant la grossesse vu le risque de transmission verticale du virus et constitue une étiologie à évoquer dans notre pays où 4 % des femmes enceintes présentent un AgHBs positif (3 % dans notre série) [21] . Aucune hépatite A aiguë n’a non plus été retrouvée, celle-ci est une éventualité plutôt rare chez un adulte dans un pays fortement endémique, car, comme le montre ce travail, la majorité des femmes adultes (97 %) sont immunisées contre cette infection plutôt infantile [19,22] . La prévalence retrouvée beaucoup plus importante pour l’infection par le VHA (97 %) par rapport au VHE (12,1 %), qui partage pourtant un même mode de contamination entérale, est expliquée par les propriétés physico-chimiques du VHA qui est plus résistant et excrété dans les selles en quantité plus importante que le VHE [23] . Dans la littérature plusieurs facteurs dénotant d’un faible statut socioéconomique, de conditions de vie précaires ou de l’absence de réseaux d’assainissement des eaux ont été associés à l’infection par le VHE [13,24–26] . Ces facteurs n’ont pas été retrouvés dans notre étude. Cela est lié au fait que la majorité des femmes testées utilisaient une eau de boisson contrôlée (93,5 %) et que le traitement de l’eau usée était largement répandu (96,3 %) même en région rurale. D’ailleurs, le lavage des crudités par un détergent rapporté par certains auteurs comme facteur de protection contre l’infection VHE n’a pas influencé la prévalence des anti-VHE dans notre série [13] . Cela explique également l’absence de corrélation retrouvée entre le travail en milieu agricole et l’infection par le VHE ; des travaux ont, en effet, montré que l’utilisation d’eau non traitée pour l’agriculture constituait un facteur de risque d’infection par le VHE [27] . La disponibilité en Tunisie d’un réseau performant d’élimination contrôlée des eaux usées explique en grande partie le faible risque infectieux lié à une source hydrique. Cela rend très probablement compte de l’absence d’épidémies récentes [10] puisque la plupart des épidémies d’hépatite E dans le monde ont été liées à une source d’eau contaminée par le virus [19,28–30] . Dans notre pays, l’infection semble survenir par cas sporadiques. Une contamination interpersonnes, bien que décrite comme rare [7] , paraît être présente dans notre région. Nous avons trouvé qu’un nombre de personnes par pièces supérieur à deux, dénotant donc d’une promiscuité, était un facteur corrélé à l’infection. Dans la littérature l’association de l’infection avec la densité de la population ou le nombre de personnes par habitat a déjà été relevée [7,13,24,31] . Malgré l’absence d’épidémies décrites en Tunisie, une prévalence relativement élevée de l’infection VHE est tout de même retrouvée chez la femme enceinte. Même dans des pays industrialisés comme l’Angleterre une fréquence importante d’hépatite E autochtone a été notée en l’absence d’un contexte épidémique, un réservoir animal comme le porc a ainsi été suspecté [32] . Plusieurs autres espèces animales ont été désignées comme potentiels réservoirs de l’infection à VHE [33] . Dans notre étude, parmi les animaux recherchés, aucun ne paraissait constituer un facteur de risque. Le réservoir porcin n’a pas été retrouvé dans notre travail vu sa rareté dans notre pays. Des études de l’infection par le VHE dans différentes populations animales paraissent nécessaires pour une meilleure précision d’un éventuel réservoir animal. Il n’est pas exclu qu’il existe une source de contamination animale du VHE telle que les rongeurs qui ont été associé à l’infection dans certains travaux [34,35] . La transmission sanguine qui est également un mode de contamination possible dans les infections sporadiques [36,37] n’a pas été notée dans notre série. En conclusion, une prévalence relativement importante de l’infection par le VHE a été retrouvée chez la femme enceinte de la région de Sousse. Cette infection ne doit pas être considérée comme rare et doit être recherchée en particulier durant la grossesse vu l’important risque gravidique encouru. Des études précisant l’incidence et la gravité de la maladie chez la femme enceinte en Tunisie sont nécessaires. L’infection paraît sporadique favorisée par des contacts interhumains étroits. Néanmoins, la source de contamination reste imprécise, un réservoir animal qui n’a pas pu être précisé dans notre étude ou une importation à partir d’une autre région de la Tunisie plus fortement endémique sont possibles. 5 Conflits d’intérêts Aucun. Remerciements Cette étude a été financée par le ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche scientifique et de la Technologie : unité de recherche « Caractérisation génomique des agents infectieux UR 02SP13 ». Références [1] M.S. Khuroo M.R. Teli S. Skidmore M.A. Sofi M.I. Khuroo Incidence and severity of viral hepatitis in pregnancy Am J Med 70 1981 252 255 [2] E. Nicand Y. Buisson Virus de l’hépatite E F. Denis Les virus transmissibles de la mère à l’enfant 1999 John Libbey Eurotext Paris 125 135 [3] M.S. Khuroo S. Kamili S. Jameel Vertical transmission of hepatitis E virus Lancet 345 1995 1025 1026 [4] S. Patra A. Kumar S.S. Trivedi M. Puri S.K. Sarin Maternal and fetal outcomes in pregnant women with acute hepatitis E virus infection Ann Intern Med 147 2007 28 33 [5] E. Nicand C. Bigaillon S. Tessé Hépatite E : maladie émergente ? Pathol Biol (Paris) 57 2 2009 203 211 [6] J.C. Wu I.J. Sheen T.Y. Chang W.Y. Sheng Y.J. Wang C.Y. 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