Évaluation de l’impact du test rapide de la CRP en microméthode par des pédiatres de ville prenant en charge des enfants de plus de trois mois avec fièvre isolée

Résultats Deux cent vingt-sept enfants ont été inclus par 17 pédiatres : 159 dans le groupe 1 et 68 dans le groupe 2. Dans le groupe 1, les examens sanguins (3,8 % versus 100 %) et les ECBU (19,5 % versus 67,6 %) étaient significativement moins prescrits que dans le groupe 2 ( p < 0,0001), alors que les examens radiologiques ne l’étaient pas. Le coût des examens biologiques demandés « en routine » était en moyenne réduit d’environ 80 % en cas de TDR-CRP : 7,7 € versus 39,3 € ( p < 0,0001). Le délai moyen de récupération des résultats des examens prescrits en laboratoire était de 11 h environ (médiane 4,5 h) pour moins de cinq min pour le TDR-CRP. À l’issue de la consultation, il n’y avait pas de différence de prescription d’antibiotiques entre les deux groupes. Dans le groupe 1, en cas de CRP supérieure ou égale à 60 mg/l, la prise en charge était significativement différente : plus d’examens sanguins, de radiographies thoraciques, d’ECBU prescrits, d’antibiotiques prescrits que lorsque la CRP était inférieure à cette valeur. Dans le groupe 2, la prise en charge n’était pas différente en fonction des résultats de la CRP. Conclusion Cette étude suggère un fort intérêt du TDR-CRP dans la prise en charge des enfants fébriles en pédiatrie de ville : baisse du nombre et du coût des examens demandés en routine, obtention beaucoup plus rapide des résultats. Abstract Objective Fever without source (FWS) is a common cause of children visits to pediatric practices. Clinical evaluation does not always rule out efficiently an invasive bacterial infection. Among blood markers, several publications have suggested the value of C-reactive protein (CRP). This study was performed to assess, in private practices, the impact of rapid CRP test compared to usual technique at the laboratory for the management of children with FWO. Material and methods The study was undertaken in 2006–2007, in 14 pediatric practices. Pediatricians had to enroll all children, older than three months, consulting for FWS, for whom CRP was prescribed. The pediatric practices were distributed in two groups: in the first one, pediatricians had rapid CRP tests (NycoCard ® CRP test, Progen Biotechnique) and in the second one, they sent children to laboratory for the dosage of CRP as usually. Results Between October 2006 and June 2007, 227 children were enrolled by 17 pediatricians: 159 in the group with rapid CRP test (group 1), 68 in the group without (group 2). The cost of routine biological tests (micro or macro CRP, blood cell count and urine cultures) was on average lower for group 1 compared to the group 2: respectively 7.7 versus 39.3 € ( P < 0.0001), a reduction from approximately 80% of cost. In group 1, more dipstick urine tests (22.6 versus 4.4, P = 0.0009), less urine cultures (19.5% versus 67.6% P < 0.0001) and blood prescriptions were prescribed (3.8% versus 100%, P < 0.0001), pulmonary X-rays were not different (23.9% versus 19.1%, P = 0.4). It was not observed difference in antibiotic prescription between the two groups (15.7% group 1 versus 19.1% group 2, p = 0.5). The average time to obtain the results examinations in laboratory was approximately 11 h (median 4.5 h, extremes 45 min to two days), for five min in group 1. In group 1, children management was different according to the CRP levels. During the follow-up, no difference was observed between the two groups except less hospitalizations in group 1 (2.9% versus 15.3%, P = 0.0015). Conclusion This study suggests the interest of rapid CRP test for febrile children in ambulatory pediatric practice by reducing number and cost of laboratory examinations and timesaving for patients and practitioners. Mots clés Enfant Ambulatoire TDR-CRP 1 Introduction La fièvre isolée, sans point d’appel, est un motif extrêmement fréquent de consultation en pédiatrie. Elle est le plus souvent d’origine virale, mais le risque d’infection bactérienne systémique n’est pas négligeable, en particulier chez le jeune enfant âgé de moins de deux ans. L’examen clinique, même soigneux, ne permet pas toujours de rendre suffisamment improbable le diagnostic d’infection bactérienne, en particulier chez le nourrisson. Du fait de cette incertitude diagnostique, un nombre important d’examens complémentaires est demandé, et parfois des antibiotiques inutiles sont prescrits. Si différents examens complémentaires peuvent être utiles, aucun examen de laboratoire isolé ne permet d’affirmer de façon formelle l’étiologie d’une infection (bactérienne ou virale) et les résultats doivent toujours être interprétés en fonction des données cliniques [1–12] . Ces examens cependant permettent de réduire cette incertitude diagnostique. La protéine C-réactive (CRP) a montré son intérêt en pédiatrie, comme le soulignent plusieurs études, en particulier quand la fièvre dure depuis plus de 12 h : un dosage bas réduit la probabilité d’infection bactérienne, une valeur élevée augmente ce risque [1,4,5] . De plus, des publications récentes montrent que la leucocytose a perdu de son intérêt, du fait de la diminution de la part du pneumocoque dans les bactériémies, grâce à la généralisation du Prevenar ® [2–12] . Plusieurs études aux urgences hospitalières ont montré la fiabilité du dosage de la CRP par un test rapide réalisé en microméthode (TDR-CRP) par rapport au dosage classique réalisé au laboratoire [13–19] . Une étude française avec NycoCard ® CRP single test (Progen Biotechnique) a montré de plus une durée de prise en charge divisée par 2,4 en cas d’utilisation du TDR-CRP, ainsi qu’une diminution significative du coût des examens complémentaires (divisé par 2,6) [13] . En France, ce dosage en microméthode de la CRP est disponible depuis plusieurs années pour les médecins de ville, mais n’est pas encore utilisé de façon routinière. Or, un dosage de la CRP par NycoCard ® CRP single test (Progen Biotechnique) a un coût inférieur à celui du test habituel réalisé en laboratoire. Cette étude a été mise en place afin de comparer le coût des examens biologiques demandés « en routine » (CRP, NFS et ECBU) selon l’utilisation ou non de tests rapides pour doser la CRP. D’autres paramètres ont également été analysés entre les deux groupes : le nombre d’examens complémentaires prescrits, le nombre d’antibiotiques, le nombre de patients revus en consultation et le nombre d’hospitalisations. 2 Patients et méthodes L’étude a été mise en place en 2006–2007 dans 14 cabinets de pédiatrie en régions Île-de-France, Lorraine, Picardie, PACA et visait des enfants venant consulter pour fièvre. Chacun des 22 pédiatres devait inclure de façon consécutive les premiers enfants répondant aux critères suivants : • âgés de plus de trois mois ; • absence de pathologie sous-jacente ; • fièvre isolée depuis au moins 12 h ; • pas d’hospitalisation décidée d’emblée. Deux groupes ont été définis : un premier groupe (groupe 1) avec TDR-CRP où les pédiatres réalisaient le dosage de la CRP en microméthode pendant la consultation et le second groupe (groupe 2) sans test où le dosage de la CRP était réalisé dans un laboratoire selon la méthode « classique » en macrométhode. Le test utilisé était NycoCard ® CRP single test (Progen Biotechnique), test immunologique en phase solide, de type « sandwich », ayant obtenu le marquage CE. Réalisé pendant la consultation, sur un prélèvement de 5 μl de sang total, il permet d’obtenir un résultat quantitatif (avec des bornes < 8 et > 200 mg/l) en moins de cinq minutes. Les cliniciens du groupe avec TDR-CRP ont été formés dans chaque centre à la technique de prélèvement et de réalisation du test rapide de la CRP. Un questionnaire permettait de recueillir les données démographiques, le délai de survenue de la fièvre, le nombre d’injections vaccinales anti- Haemophilus influenzae et anti- Streptococcus pneumoniae , les examens réalisés (biologiques, radiologiques et tests de diagnostic rapide), la décision prise à la fin de la consultation j1 (prescription d’antibiotiques, EMLA ® ), ainsi que le jour et l’heure de récupération des résultats sanguins. Une fiche de suivi était remplie vers huit jours (j8) avec recueil des données suivantes : consultations éventuelles, inclusion, prescription d’antibiotiques, hospitalisation, examens biologiques et radiologiques demandés entre temps et diagnostic final retenu. 2.1 Méthodes d’analyse statistique Les données ont été analysées avec le logiciel StatView ® II software (Abacus Concepts). Le test de khi-2 ou le test exact de Fisher, pour les variables qualitatives, et le test de Mann et Wythney, pour les variables quantitatives, ont été effectués pour comparer les deux groupes. Un minimum de 107 sujets répartis en deux groupes était nécessaire pour mettre en évidence une diminution d’au moins 25 % du coût des examens. 3 Résultats Entre le 4 octobre 2006 et le 6 juin 2007, 227 enfants ont été inclus par 17 pédiatres, 159 (70 %) par dix pédiatres dans le groupe avec TDR-CRP et 68 (30 %) par sept pédiatres dans le groupe avec CRP classique. Les deux groupes étaient désignés respectivement par « groupe 1 » et « groupe 2 ». Les données démographiques figurent dans Tableau I . Neuf patients présentant des déviations au protocole ont été conservés dans l’analyse : un avait moins de trois mois (2,7 mois), un avait une maladie sous-jacente (Minkowski-Chauffard), trois avaient déjà été inclus, mais à plus de deux mois d’intervalle, deux avaient eu une fièvre inférieure à 39 °C (38,7 et 38,9 °C) et deux avaient une durée de fièvre inférieure à 12 h (6 h 30 et 7 h 30). Par ailleurs, quatre enfants du groupe 2 n’ont pas réalisé leur prise de sang et n’ont pas été exclus. Il n’existe aucune différence entre le groupe 1 et le groupe 2 en dehors de la température maximale (39,6 °C ± 0,5 versus 39,9 °C ± 0,4, p = 0,0002). Aucun ajustement n’a été effectué, car cette différence n’a pas été jugée suffisamment pertinente sur le plan clinique. La prise en charge des patients figure dans le Tableau II . On notera que la réalisation de la bandelette urinaire (BU) au cabinet était plus fréquente dans le groupe avec TDR-CRP (22,6 % versus 4,4 %, p = 0,0009). Les examens biologiques en laboratoire de ville étaient moins fréquemment prescrits dans le groupe 1 (38,4 % versus 100 %, p < 0,0001), en particulier les bilans sanguins (3,8 % versus 100 %, p < 0,0001) et les ECBU (19,5 % versus 67,6 %, p < 0,0001). Le coût des examens biologiques demandés en routine chez des enfants fébriles était donc significativement moins élevé dans le groupe 1 (7,7 € ± 10,5, médiane 2,5) par rapport au groupe 2 (39,3 € ± 10,3, médiane 46,4), soit une réduction d’environ 80 % du coût. Le délai moyen de récupération des résultats des examens prescrits en laboratoire de ville était de 11 h environ (médiane 4,5 h; extrêmes de 45 min à deux jours) dosage de CRP en microméthode effectué en moyenne en cinq minutes. En revanche, les examens radiologiques étaient prescrits d’une façon non différente entre les deux groupes (radiographies thoraciques 23,9 % versus 19,1 %, p = 0,4). À l’issue de la consultation, il n’y avait pas de différence de prescription d’antibiotiques entre les deux groupes. Les enfants ont été adressés dans 5,7 % des cas à l’hôpital en fin de consultation, afin de poursuivre la prise en charge ou d’y effectuer le bilan biologique en cas de fermeture des laboratoires de ville, sans variation selon le groupe avec ou sans TDR-CRP. Le Tableau III montre la différence de prise en charge à l’inclusion (examens sanguins, radiographies thoraciques, ECBU prescrits, antibiothérapie) en fonction du seuil de 60 mg/l de la CRP. Les données du suivi réalisé vers j8 ont été recueillies par téléphone ou lors de consultations pour 203 enfants, dont 143 dans le groupe 1 et 60 dans le groupe 2 ( Tableau IV ). Vingt-quatre enfants n’ont pas été revus, soit 10,6 %. Les visites de suivi ont eu lieu en moyenne 16,3 j ± 23,9 après la première consultation (médiane : 9, extrêmes 0 à 153 j). Entre les deux, 30 % des enfants ont été revus en consultation en moyenne à 1,8 j de l’inclusion (médiane :2, extrêmes 0 à 7 j), sans différence significative entre les deux groupes, de même pour les séjours aux urgences. Aucune différence n’apparaît dans la prise en charge des enfants, en dehors de la fréquence d’hospitalisation dans l’intervalle, qui était plus importante pour le groupe 2 (2,9 % pour le groupe 1 contre 15,3 % pour le groupe 2, p = 0,0015). Les motifs d’hospitalisation pour les quatre enfants du groupe 1 étaient les suivants : • une pyélonéphrite ; • une gastroentérite fébrile ; • une otite moyenne aiguë avec gastroentérite ; • un enfant avec CRP micro à 125 mg. Pour les neuf enfants du groupe 2, les motifs étaient les suivants : • cinq fièvres persistantes ou inexpliquées ; • deux pyélonéphrites ; • une pneumopathie ; • un pour transfusion (fièvre chez un enfant ayant un Minkowski-Chauffard). Le diagnostic retenu lors de la consultation de suivi était disponible en fin de suivi pour 200 patients et a été recodé en infection certaine ou probable dans 27 cas (13,5 %) : • dix infections urinaires ; • 14 pneumopathies ; • trois infections bactériennes probables. 4 Discussion Cette première étude sur l’impact du test rapide de CRP en pédiatrie ambulatoire montre l’intérêt du TDR-CRP dans la prise en charge des enfants fébriles. Prescrit à bon escient, il est moins douloureux, moins traumatisant qu’une ponction veineuse, il peut faire l’économie d’autres examens biologiques complémentaires et réduit le temps d’attente des résultats ce qui permet d’améliorer la prise en charge des enfants. Il diminue aussi le temps d’exposition aux agents infectieux susceptibles d’être contractés dans les services de soins, particulièrement durant la période hivernale (VRS, grippe, rotavirus…) pendant laquelle les salles d’attente sont souvent surchargées, tant en ville qu’à l’hôpital [20–23] . Cette étude confirme par ailleurs le moindre coût des examens réalisés en cas d’utilisation du TDR-CRP [13] . La simplicité de ce test (prélèvement facile, manipulation aisée), la rapidité d’obtention du résultat et sa disponibilité au cabinet pourraient expliquer le recours plus facile au dosage de la CRP dans le groupe 1 et pourrait constituer un biais. Néanmoins, Les groupes sont comparables pour les données démographiques, le statut vaccinal, leurs caractéristiques cliniques. Même si on tient compte d’un biais éventuel entre les groupes, le TDR induit des économies encore substantielles. Dans le groupe 1, les examens complémentaires ont été plus demandés pour les patients dont le TDR-CRP était supérieur ou égal à 60 mg/l, alors que, dans le second groupe, la CRP fait partie d’un bilan standard, et est rarement demandée seule Les autres examens étant donc effectués quels que soient ses résultats. Les études menées en ambulatoire avec la CRP en microméthode sont rares. Une étude réalisée en ambulatoire chez l’adulte par des médecins généralistes avait montré une moindre prescription d’antibiotiques dans la sinusite de l’adulte en cas d’utilisation de TDR-CRP [24] . Une autre, en Slovénie, avait confirmé une moindre prescription d’antibiotiques lors de l’utilisation de TDR-CRP, ce qui n’a pas été retrouvé dans cette étude, mais le taux de prescription d’antibiotiques est particulièrement bas dans cette étude [25] . En revanche, en fonction du résultat de la CRP en microméthode, la prescription était significativement différente en fonction du résultat de la CRP inférieure ou supérieure ou égale à 60 mg/l. 5 Conclusion Cette étude montre l’intérêt du test rapide de la CRP chez les enfants fébriles venant consulter en pédiatrie de ville, en particulier par une récupération beaucoup plus rapide des résultats et une baisse du nombre et du coût des examens demandés en routine. Conflits d’ntérêts Étude subventionnée par Progen Biotechnique et ACTIV. Remerciements Aux pédiatres investigateurs : Marie-Hélène Akou’hou, François Corrard, Patrice Deberdt, Anne Delatour, Annie Elbez, Jacques Elbhar, Nadim Elkhoury, Kai Kassmann, Anne-Sylvestre Michot, Christian Petit, Catherine Romain, Olivier Romain, Marie Charlotte Rondeau, Catherine Schlemmer, Franck Thollot, Alain Wollner, Claudie Wollner. À Michel Boucherat, qui a conçu la base de données. À Corinne Levy (ACTIV). À Pascale Latil et Sadia Tortorelli (ACTIV) pour leur assistance technique. À Mireille Wanquetin (Progen Biotechnique). Références [1] M. Caflisch La protéine C-réactive et l’état fébrile sans foyer chez l’enfant de moins de 24 mois Med Enfance 2000 203 207 [2] L.J. Baraff Management of fever without source in infants and children Ann Emerg Med 36 2000 602 614 [3] W.A. Bonadio Evaluation and management of serious bacterial infections in the febrile young infant Pediatr Infect Dis J 9 1990 905 912 [4] A.L. Hsiao M.D. Baker Fever in the new millennium: a review of recent studies of markers of serious bacterial infection in febrile children Curr Opin pediatr 17 2005 56 61 [5] A. Galetto-Lacour S.A. Zamora A. Gervaix Bedside procalcitonine and C-reactive protein tests in children with fever without localizing signs of infection seen in a referral center Pediatrics 112 2003 1054 1060 [6] D. Gendrel J. Raymond J. 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