Évaluation de la pertinence de la prescription d'Imogam rage® au centre antirabique de Poitiers

Résultats Durant la période étudiée, 69 dossiers ont été analysés : 48 patients (70 %) ont été traités, dont 22 (46 %) par IgR. Pour 21 (95 %) d'entre eux, l'indication n'était pas adéquate (un contact avec un rongeur, huit contacts de gravité I ou II, 12 contacts avec un animal français), correspondant à 86 flacons d'IgR. Le surcoût direct a été évalué à 8 032 euros. Conclusion L'évaluation a permis de mettre en évidence une surprescription d'IgR et d'adapter les recommandations au contexte local. L'évaluation des pratiques a permis d'améliorer la qualité de la prise en charge grâce à certaines mesures : adaptation des fiches de consultation, arbre décisionnel, fiche de recommandations locales, renforcement de l'information aux internes prescripteurs. Abstract Objectives Imogam rage ® (IgR) prescriptions were assessed in the rabies prophylaxis centre of Poitiers (France). Material and methods All medical records closed between January 1 and June 1, 2005 were retrospectively analyzed. An infectious disease specialist examined the pertinence of IgR prescription according to WHO references adapted to the epidemiological situation by the Pasteur Institute French rabies center. The indicator used was the proportion of patients treated by IgR among all patients treated by vaccination or vaccination with IgR. Results During the study period, 69 medical records have bewereen analyzed: 48 (70%) patients were treated including 22 (46%) with IgR. Imogam rage ® indication was not appropriate for 21 (95%) patients (one contact with a rodent, 8 low gravity contact, 12 contacts with a French animal) that is to say 86 IgR ® vials. The direct cost was 8,032 euros. Conclusion This assessment permitted to underline an overprescription of IgR ® , to adapt guidelines to the local situation, and to improve care quality by adaptating medical record files, improving the prescription decisional tree and the local guidelines, and improving the training of interns. Mots clés Évaluation Rage Évaluation des pratiques professionnelles Keywords Assessment Rabies Medical practice assessment 1 Introduction La rage est une zoonose d'origine virale ( Rhabdovirus du genre Lyssavirus ) présente chez les mammifères domestiques et sauvages. La France est indemne de rage humaine autochtone depuis 1924 et de rage animale terrestre depuis 2001. Entre 1970 et 2003, 20 cas de rage humaine ont été recensés en France. Toutes ces infections ont été contractées à l'étranger [1] . Actuellement, le risque de rage dans notre pays est lié aux chauves-souris et à l'importation illégale d'animaux. Entre 1989 et 2006, 11 cas de rage sur chauve-souris ont été recensés en France [2] . Ce chiffre s'élève à 28, aux dernières estimations de 2006 [3] . Depuis 1968, 18 cas de rage canine ont été importés en France [4] . En août 2004, un diagnostic de rage chez un chiot de quatre mois importé illégalement du Maroc à Bordeaux (Gironde) a été établi et a donné lieu à 429 consultations dans un centre antirabique (CAR). Cent quatre-vingt-sept personnes ont été traitées, dont seulement huit par vaccin et Imogam rage ® [5] . Devant la faible proportion de prescriptions d'Imogam rage ® du CAR de Gironde, pourtant en période d'alerte sanitaire, le CAR de Poitiers s'est interrogé sur la pertinence de ses prescriptions d'Imogam rage ® qui paraissaient trop fréquentes, et sur leur répercussion médicoéconomique. 2 Matériel et méthode Tous les consultants venus au CAR de Poitiers entre le 1 er janvier et le 1 er juin 2005, dont les dossiers étaient clôturés, ont été inclus. Un dossier était clôturé dès lors que le traitement était terminé (21 ou 28 jours après le début de la vaccination selon le schéma vaccinal) ou après réception des certificats du vétérinaire en cas de simple surveillance de l'animal. Les dossiers ont été analysés rétrospectivement par un binôme composé d'un médecin infectiologue (GLM) et d'un médecin de santé publique (MAL). Pour chaque dossier, les données suivantes ont été recueillies : ● l'espèce animale ; ● le lieu du contact et l'origine de l'animal ; ● la nature du contact avec l'animal : grade I pour un contact ou léchage sur peau saine ou avec l'alimentation de l'animal, grade II pour un léchage sur peau érodée ou une griffure bénigne sans saignement, et grade III pour une morsure ou griffure ayant traversé la peau ou un léchage sur muqueuses ; ● la décision thérapeutique : surveillance vétérinaire, examen de laboratoire anatomopathologique ou virologique, vaccin seul, vaccin et Imogam rage ® , et nombre de flacons d'Imogam rage ® prescrits. La pertinence de la prescription d'Imogam rage ® a été soumise à l'expertise du médecin infectiologue grâce à un algorithme décisionnel ( Fig. 1 ). Celui-ci a été construit par le CAR de Poitiers à partir des recommandations de l'OMS [6] , adaptées aux données épidémiologiques nationales par le Centre national de référence sur la rage (CNRR) de l'Institut Pasteur. Il ne constitue pas en soit une recommandation officielle nationale. Les indications de la surveillance vétérinaire postexposition sont les contacts de type II ou III pour un animal domestique français ou « à risque ». Les indications de la vaccination postexposition sont les contacts de type I, II ou III avec une chauve-souris, les contacts de type II ou III avec un animal sauvage ou un animal domestique « à risque », les contacts de type II ou III avec un animal domestique français en cas de surveillance vétérinaire impossible. Les indications de l'Imogam rage ® postexposition sont les contacts de type I, II ou III avec une chauve-souris, les contacts de type III avec un animal sauvage ou un animal domestique français ( Tableau 1 ). Dans notre algorithme décisionnel, un animal était considéré comme « à risque » de par son origine (provenance de l'étranger certaine ou supposée en raison d'un lieu de contact proche d'un port) ou de par son comportement (animal spontanément agressif). L'indicateur retenu était la proportion de consultants traités par Imogam rage ® parmi l'ensemble des consultants traités (vaccin/vaccin et Imogam rage ® ). Le calcul du surcoût évitable a été réalisé en comptabilisant le nombre de flacons administrés par prescription injustifiée. Cette analyse médicoéconomique n'a concerné que les coûts directs. L'analyse descriptive a été réalisée grâce aux logiciels EPI-INFO version 3.3 (CDC-OMS) et SAS version 8.2 (SAS INSTITUTE). 3 Résultats Durant la période étudiée, 69 dossiers ont été analysés. Il s'agissait de 42 hommes (61 %) et 27 femmes (39 %). Cinquante-huit consultants (84 %) avaient été mordus par un animal domestique (42 par un chien et 16 par un chat). Neuf (13 %) avaient été mordus par un animal sauvage (trois par un sanglier, deux par un renard, quatre par un rongeur). La nature de l'animal n'a pas pu être retrouvée dans deux cas. L'origine de l'animal était inconnue dans 41 cas (59 %), française dans 20 cas (29 %) et non renseignée dans huit cas (12 %). Le lieu du contact était la France métropolitaine pour 62 consultants (90 %), l'étranger pour trois consultants (Maroc, Italie, Sénégal), et n'était pas renseigné dans quatre dossiers. La nature du contact était cotée I dans huit cas (12 %), II dans 32 cas (46 %) et III dans 24 cas (35 %). Elle n'était pas renseignée pour cinq dossiers (7 %). L'expertise a montré que 26 prises en charge sur 64 informatives étaient adéquates, soit un taux d'adéquation global de 41 % ( Fig. 1 ). Parmi les 69 consultants, 48 ont été traités (70 %), dont 26 par vaccin seul (54 %) et 22 par vaccin et Imogam rage ® (46 %). Pour ces 22 consultants, toutes les informations nécessaires à l'évaluation étaient présentes : 21 (95 %) n'avaient pas une indication d'Imogam rage ® adéquate. Dans huit cas, la nature du contact ne justifiait pas le traitement (grade I ou II). Dans un cas, l'animal n'était pas susceptible de transmettre la rage (un écureuil). Dans 12 cas, l'origine non suspecte de l'animal ne justifiait pas la sérothérapie. Au total, la proportion de prescriptions d'Imogam rage ® jugées justifiées par l'expert infectiologue chez les consultants était de deux patients sur les 48 traités (4,2 %) : un ayant reçu le traitement et l'autre non. Un flacon d'Imogam rage ® contient 300 unités pour 2 ml, et la posologie est de 20 unités par kilogramme de poids, en dose unique. Le coût d'un flacon est de 93,39 euros [7] . Quatre-vingt-six flacons ont été prescrits alors que l'indication d'Imogam rage ® n'était pas conforme aux recommandations, soit un coût direct de 8 031,54 euros. 4 Discussion Dans cette enquête locale réalisée sur cinq mois, 70 % des consultants ont bénéficié d'un traitement. Ce résultat est proche de celui observé dans l'enquête nationale de 2004 où 60 % des consultants avaient été traités [8] . Parmi les sujets traités à Poitiers, 46 % ont reçu de l'Imogam rage ® alors que ce chiffre s'élevait à 4,5 % sur la France en 2004. La proportion de prescriptions d'Imogam rage ® jugées justifiées par l'expert infectiologue chez les consultants traités (4,2 %) devient ainsi du même ordre qu'en France. La consultation antirabique étant une activité non programmable, elle est dévolue dans notre centre, aux internes d'astreinte qui, bien qu'encadrés par un médecin senior spécialement formé à cette activité, ont tendance à « sur-prescrire » de par leur manque d'expérience. De ce fait, elle requiert une vigilance, et une adaptation des recommandations de prescriptions de la part des médecins responsables. Cela semble d'autant plus nécessaire que l'Imogam rage ® est un médicament dérivé de produits sanguins qui entre dans le cadre de l'hémovigilance. De plus, la faible production mondiale d'Imogam rage ® dévolue à seulement deux laboratoires pharmaceutiques, peut conduire à des pénuries du produit en cas d'alerte si son usage n'est pas modéré. La démarche d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est une véritable révolution dans les pratiques médicales. Ce concept anglo-saxon, inspiré de la « médecine fondée sur les preuves », postule que pour obtenir une prise en charge clinique adéquate, il faut s'inspirer de la littérature. Depuis 2004, l'EPP émane d'une obligation réglementaire [9,10] . Elle s'appuie sur les recommandations de bonnes pratiques, édictées par la Haute autorité de santé (HAS). Son objectif est l'amélioration de la qualité des soins, tout en permettant une meilleure gestion du temps de travail, et une maîtrise économique. L'enjeu de cette « révolution » est que les médecins acceptent de se remettre en cause et ne la voient pas comme une inspection en vue d'une sanction. Afin de faciliter son acceptation, l'EPP doit être peu coûteuse et intégrée dans la pratique des médecins [11] . Malgré la gênante mise en évidence de dysfonctionnements et de mauvaises pratiques, des erreurs peuvent être rectifiées et de meilleurs soins donnés au patient. Malgré les biais liés à son caractère rétrospectif, notre évaluation nous a permis d'adopter des mesures d'amélioration : adaptation des fiches de consultation avec des questions fermées, développement de nouveaux outils (arbre décisionnel, fiche de recommandations locales), renforcement de l'information et de la formation des internes prescripteurs, recueil systématique de l'avis du médecin senior pour les prescriptions d'Imogam rage ® . La multiplicité des mesures mises en place, chacune ayant plus ou moins prouvé sa valeur [12] , tendra ainsi à une meilleure qualité des prises en charge. Le CAR de Poitiers souhaite renouveler régulièrement cette expérience car l'évaluation des pratiques lui a semblé facile et économiquement rentable, tout en permettant d'améliorer la qualité de la prise en charge. Il pourra ainsi évaluer l'impact de ses nouvelles recommandations et de sa formation aux internes. Références [1] H. Peigue-Lafeuille H. Bourhy D. Abiteboul J. Astoul F. Cliquet M. Goudal La rage humaine en France en 2004 : état des lieux et prise en charge Med. Mal. Inf. 34 2004 551 560 [2] V. Bruyère-Masson L. Arthur J. Barrat F. Cliquet Les données actuellement disponibles sur les populations de chiroptères autochtones, leur situation épidémiologique en regard de la rage Bull. Epidemiol. Hebdo. 39 2001 191 192 [3] Centre national de référence pour la rage (CNRR). Épidémiologie et prophylaxie de la rage humaine en France en 2005. http://www.pasteur.fr/sante/documents/Rage-Bul-2005.pdf consulté le 23/09/2006. [4] T. Galperine D. Neau M.P. Moiton Y. Rotivel J.M. Ragnaud Risque de rage en France et importation illégale d’animaux en provenance de zones d’endémie rabique Presse Med. 33 2004 791 792 [5] Servas V, Mailles A, Neau D, Castor C, Manetti A, Fouquet E, et al. An imported case of canine rabies in Aquitaine : investigation and management of the contacts at risk. Euro. Surveill. 2005; 10 (11). http://www.eurosurveillance.org/em/v10n11/1011-225.asp consulté le 30/01/2006. [6] OMS. Comité d’experts de la rage, Huitième rapport. Ser. Rapp. Techn. 1992; 824 : 92p. http://www.who.int/rabies/931/en/index.html consulté le 30/01/2006. [7] Pharmacie centrale du CHU de Poitiers. Livret du médicament. [8] Centre national de référence pour la rage (CNRR). Épidémiologie et prophylaxie de la rage humaine en France 2004, vol.23. http://www.pasteur.fr/sante/documents/Rage-Bul-2004.pdf consulté le 30/12/2005. [9] République française. Loi n o  2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, journal officiel de la république française n o  190 du 17 août 2004. [10] République française, ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille. Décret n o  2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles, journal officiel de la République française n o  88 du 15 avril 2005. [11] C. Segouin A. Berard Principes d’une démarche d’assurance qualité et évaluation des pratiques professionnelles Rev. Prat. 55 2005 557 564 [12] G. Beaucaire Comment améliorer les prescriptions d’antibiotiques à l’hôpital ? Med. Mal. Inf. 33 2003 93s 104s