Étude tEmPO : intérêt d’une érythropoïétine à injection mensuelle

Résultats Sur les huit centres participants, le temps global du circuit de l’ASE par patient et par mois a été mesuré au minimum comme étant de 31 minutes et dix secondes et au maximum de une heure 42 minutes 44 secondes. Conclusion/discussion Sur les deux catégories de personnels les plus impliquées par la gestion effective du circuit de l’ASE, pharmacien(ne)s/préparateurs (-trices) et infirmièr(e)s, le gain de temps peut représenter jusqu’à 32,5 jours de travail par patient et par an. Les entretiens ont mis en évidence l’intérêt d’un tel gain de temps pour les personnels de la pharmacie et de l’unité d’hémodialyse, concernant l’amélioration qualitative de leur travail. Même si le gain est moins marqué, il en est de même pour les personnels administratifs. Summary Introduction The tEmPO study has assessed the potential time savings associated with the passage of injections several times a week or bi-monthly to a single monthly injection of erythropoietin stimulating agents (ESA). The study sought to assess how the use of a monthly injection could allow stakeholders to better focus on patients in terms of quality and safety of care. Methods The tEmPO study has been performed in eight haemodialysis centres between September 2007 and January 2008 and considered the potential time savings during the different stages of the ESA Hospital Process. In addition, a phase of qualitative interviews was conducted to gather the feeling of medical and administrative staff involved. Results Among the eight centres participants, time overall ESA process per patient per month was measured as a minimum of 31 min 10 s and a maximum of 1 h 42 min 44 s. Conclusion/discussion Among the two categories of staff involved in the most part of the ESA Hospital Process, pharmacists and nurses, time saving is 32.5 days of work per patient per year. The discussions highlighted the interest of such a time saver for staff from the pharmacy and the haemodialysis unit on improving the quality of their work. Even if the gain is less marked, it is the same for the administrative staff. Mots clés Circuit du médicament Coût Bénéfice Qualité des soins Temps Keywords Drug hospital process Cost Benefit Quality of care Time Introduction L’insuffisance rénale chronique est une affection dont l’incidence ne cesse de croître dans les pays développés. Elle évolue progressivement jusqu’au stade d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) qui nécessite une suppléance par dialyse ou une transplantation rénale. En France, plus de 35 000 personnes sont ainsi sous dialyse tout au long de l’année, à raison habituellement de trois séances hebdomadaires dans le cas de l’hémodialyse tandis que la dialyse péritonéale est quotidienne [1] . La quasi-totalité des insuffisants rénaux développe une anémie dont il résulte une altération de l’état général et un risque majoré de complications cardiovasculaires pouvant conduire au décès. Les recommandations de prise en charge de l’IRCT élaborées par les autorités de santé tant en Europe qu’aux États-Unis jugent nécessaire de corriger cette anémie en administrant régulièrement au patient un agent stimulant l’érythropoïèse (ASE), concrètement une érythropoïétine (EPO), destinée à restaurer une concentration d’hémoglobine convenable. Ainsi, la concentration cible d’hémoglobine pour un patient atteint d’une maladie rénale chronique et devant être traité par un ASE se situe entre 11 et 14 g/dL, avec une ferritinémie entre 200 et 500 μg/L et une saturation de la transferrine supérieure de 30 à 40 % selon les dernières recommandations [2] de l’Agence française de sécurité sanitaire. La mise sur le marché en France d’un nouvel ASE ne requérant qu’une seule administration mensuelle, soit 12 injections par an au lieu des 24 à 156 injections annuelles nécessaires avec les divers ASE disponibles antérieurement [3] , rendait légitime d’évaluer l’impact potentiel de cette nouvelle modalité d’administration sur la charge de travail des différents professionnels de santé concernés. Pour ce faire, il a été procédé à une évaluation rigoureuse du temps consacré par ces acteurs aux diverses étapes du circuit des ASE (prescription, commande, réception, stockage, dispensation, préparation, administration, suivi, facturation) avec les ASE alors disponibles. Cette étude tEmPO a ainsi permis d’évaluer le gain de temps potentiel pour chacune des professions concernées suite à l’hypothétique passage d’injections pluri-hebdomadaires ou bi-mensuelles à une seule injection mensuelle. Outre ce bénéfice quantitatif, l’étude a comporté un volet qualitatif, visant à mettre en évidence l’impact de ce gain de temps sur l’organisation, la qualité et la sécurité des soins. Plus généralement, l’étude a cherché à évaluer comment le recours à une seule injection mensuelle d’ASE pourrait permettre aux différents acteurs de mieux se consacrer à d’autres tâches au bénéfice des patients, telles que la qualité et la sécurité des soins. Matériel et méthodes Sur le même principe que les études de minimisation de coût, mais considérant le temps comme la valeur à sauvegarder plutôt qu’un paramètre économique, tEmPO est une étude de minimisation de temps. Une analyse de ce type est rendue possible dès lors que l’on peut considérer l’efficacité et la tolérance clinique de l’ASE à injection mensuelle avec les autres ASE comparés comme équivalents. En effet, comme le conclut la Commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé dans son avis [4] (décembre 2007) concernant l’ASE à injection mensuelle Mircera ® sur les listes des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux et agréées à l’usage des collectivités et divers services publics, l’avis du comité d’experts indique que « la MPG-époétine bêta a été aussi efficace que les autres ASE avec un profil de tolérance similaire ». Réalisée entre septembre 2007 et janvier 2008, elle a donc exclusivement considéré les gains de temps potentiels sur les différentes étapes du circuit des ASE. Centres participants Trois cent trente-deux centres d’hémodialyse accueillent en principe trois fois par semaine les insuffisants rénaux métropolitains. Ces centres sont gérés par des établissements hospitaliers publics ou privés ainsi que par des associations. Les centres retenus pour participer à l’étude tEmPO reflètent la diversité des types d’établissements existants et des pratiques quant aux spécialités utilisées, époiétine alpha ou beta ou darbépoiétine (EA, EB et D), aux voies d’administration (IV ou SC) et aux rythmes des injections d’ASE, de trois injections hebdomadaires à une injection par quinzaine. Huit centres ont été impliqués sur la base de ces critères, deux centres hospitaliers, deux associations et quatre cliniques privées. Le nombre de patients suivis par centre était compris entre 78 et 250. Trois centres utilisaient les trois ASE disponibles sur le marché, un centre en utilisait deux (EA et D) et quatre une seule (trois EB et un D), sous leurs divers dosages. Cinq des huit centres effectuaient 75 à 100 % de leurs injections en IV. Les trois autres centres (ceux n’utilisant que l’époiétine bêta) effectuaient 80 à 99 % des injections d’ASE en SC. Les fréquences d’administration variaient d’un centre à l’autre. Toutefois, on note que dans six des huit centres, plus de 50 % des patients recevant des ASE avaient une injection une ou deux fois par semaine. Lors d’une phase pilote, le premier temps a consisté à identifier les différentes étapes et acteurs du circuit des ASE : • l’activité médicale pour la prescription ; • le circuit pharmaceutique où interviennent divers personnels, pharmaciens, préparateurs, internes et externes ; • l’administration dans le centre de dialyse proprement dit (unité de soins) : intervention des infirmiers et aide-soignants ; • enfin, les charges administratives (facturation, échanges avec les Caisses d’assurance maladie) ont également été prises en compte. Le second temps a consisté à effectuer le chronométrage des différentes étapes identifiées ( fig. 1 ). Les étapes figurant sur la fig. 1 , identifiées comme caractéristiques du circuit de l’ASE, ont fait l’objet de chronométrages dans les divers centres. L’ensemble des mesures a été réalisé par les deux mêmes investigatrices qui se sont rendues successivement dans les huit centres. Dans chaque centre, toutes les étapes du circuit, réalisées par le professionnel en charge concerné, ont été chronométrées une seule fois, excepté l’étape « injections d’ASE » qui a fait l’objet de dix mesures, et ce par dix infirmiers(ières) différent(e)s. À chacune de ces étapes du circuit et dans chacun des centres, une phase d’entretiens qualitatifs a été conduite, permettant de recueillir les ressentis et les jugements subjectifs de plusieurs représentants de chacune des catégories professionnelles impliquées. Les entretiens ont porté sur l’optimisation du temps et sur l’organisation du travail, mais aussi sur les bénéfices en termes de iatrogénie, de risques d’accidents d’exposition au sang ou d’impact sur la fréquence des examens de biologie nécessaires au suivi et à l’ajustement du traitement. Analyse des données Les temps consacrés à chaque étape du circuit des ASE ont été, chaque fois que possible, rapportés à une injection. Lorsqu’une telle standardisation n’était pas possible ou non pertinente, les temps ont été rapportés à un critère approprié, ligne de commande ou temps consacré à un patient par mois par exemple. Dans de rares cas, des données manquantes (temps non recueilli) ont été substituées par le temps médian recueilli lors des mesures effectives. L’analyse s’est portée sur le temps nécessaire au circuit des ASE par patient et par mois. Afin d’évaluer le gain de temps potentiel associé au passage à une seule injection mensuelle, des simulations ont été réalisées à partir des estimations de temps des deux centres « extrêmes » recueillies (centres « min » et « max »). Ces simulations ont été effectuées en considérant à la fois la distribution des fréquences d’administration dans les centres « min » et « max », mais également l’hypothèse d’un passage ( switch ) vers l’injection mensuelle à différents taux de pénétration potentiel de l’injection mensuelle (100, 75, 50 ou 25 % des patients suivis). Ces simulations ont permis d’estimer un intervalle [min–max] de gain de temps global espéré sur le circuit des ASE en fonction de la proportion de patients susceptible de passer à une injection mensuelle d’ASE. Les éléments du recueil qualitatif ont été analysés pour l’essentiel sur la base d’une échelle d’appréciation de type Likert à quatre niveaux (réponses de type « pas du tout », « faiblement », « moyennement » ou « fortement »). Résultats et discussion La fig. 2 donne l’ensemble des temps recueillis dans les huit centres. Les tableaux de recueil des temps sont présentés en Annexe 1 . On notera que les temps globaux moyens portés sur cette figure sont légèrement sous-évalués. En effet, certains temps pourtant nécessaires au bon déroulement du circuit n’ont pu être strictement chronométrés : évaluation des besoins par rapport au stock, commande au fournisseur, validation et envoi du fax et réception informatique. On observe que sur les huit centres ayant participé à l’étude, le temps global moyen du circuit des ASE par patient et pour un mois a été mesuré au minimum comme étant de 31 minutes dix secondes pour le centre 1 – Établissement de santé de type association –, et au maximum de une heure 42 minutes 44 secondes pour le centre 8 – Établissement de santé de type clinique privée. Le centre 1 a donc été défini comme centre « Min », et le centre 8 comme centre « Max ». Il convient ici de ne pas considérer le centre 8 comme « fautif », ni comme moins bien organisé. Les règles propres à son statut, sa structure, le mode de fonctionnement de l’établissement au plan technique ou administratif, expliquent les temps élevés nécessaires à certaines procédures. Quoi qu’il en soit, à partir de ces valeurs extrêmes, les simulations ont permis d’évaluer les gains de temps potentiels du fait du passage ( switch ) de 25, 50, 75 ou 100 % des patients de leur régime d’administration habituel à une seule injection mensuelle. Dans le centre « Min », le temps global par patient et par mois du circuit des ASE représente une durée de 31 minutes 10 secondes. Considérant les taux de pénétration simulés de 25 et 100 %, le passage à une injection mensuelle permettrait d’abaisser respectivement de cinq minutes 22 secondes et 24 minutes 43 secondes le temps global requis pour l’ensemble des étapes du circuit des ASE. Le gain de temps serait donc de six minutes 27 secondes à 25 minutes 48 secondes par patient et par mois. De même, pour le centre « Max », le temps global requis par patient et par mois est de une heure 42 minutes 44 secondes. Considérant les taux de pénétration simulés de 25 et 100 %, le passage à une injection mensuelle permettrait d’abaisser respectivement de 19 minutes sept secondes et une heure 21 minutes 49 secondes le temps global requis pour l’ensemble des étapes du circuit des ASE. Dans un tel centre, le gain de temps serait donc compris entre 20 minutes 54 secondes et une heure 23 minutes 37 secondes par patient et par mois. Ces gains de temps sont visualisés par les fig. 3 et 4 . Il a été procédé à des simulations particulièrement détaillées pour les activités pharmacie (pré-injection) et service d’hémodialyse. Logiquement, elles confirment que plus le taux de « mensualisation » est important, plus le gain de temps est élevé. Ainsi, le gain de temps mensuel au niveau du service d’hémodialyse est compris, dans le centre « Min », entre 17 minutes 41 secondes pour le switch à 100 % et quatre minutes 25 secondes pour le switch à 25 %. Pour le centre « Max », les gains sont compris entre 17 minutes deux secondes ( switch à 100 %) et quatre minutes 15 secondes ( switch à 25 %). D’une manière générale, les gains de temps sont particulièrement élevés au niveau de la pharmacie. Du fait du statut hors T2A des ASE, la dispensation individuelle avec délivrance nominative est préconisée : il s’agit d’un acte pharmaceutique incluant plusieurs composantes et qui consiste, sur la base d’une prescription médicale individuelle analysée par la pharmacie, à préparer les doses de médicaments, prise par prise, pour chacun des patients, puis à les délivrer à l’unité de soins en renseignant éventuellement sur les modalités de prise de ces médicaments et en réalisant un bilan pour les doses non injectées [5] . Ce suivi nominatif des dispensations est très consommateur de temps et parfois impossible pour des établissements multisites éloignés ; une délivrance globalisée avec traçabilité et suivi des injections jusqu’au patient remplace la délivrance nominative. Au niveau de la pharmacie, le gain de temps mensuel est compris entre neuf minutes 23 secondes pour le switch à 100 % et deux minutes 21 secondes pour le switch à 25 % dans le cas du centre « Min ». Les gains sont sensiblement plus importants pour le centre « Max » où ils sont compris entre 17 minutes huit secondes ( switch à 25 %) et une heure huit minutes 34 secondes ( switch à 100 %). L’importance de ces écarts pourrait en partie s’expliquer par les différents types de système informatique utilisés et le nombre d’informations à renseigner (nom de spécialité, dosage, volume, numéro de lot) pour la dispensation avec délivrance nominative ou globalisée. Analyse de sensibilité sur les étapes administratives Initialement, il avait été considéré que les étapes réalisées par les personnels administratifs ne variaient pas en fonction du nombre d’injections par mois. Toutefois, les entretiens avec ces personnels ont conduit à envisager, à partir de leurs déclarations, un gain de temps non négligeable du fait d’un passage à un mode d’administration mensuel. Pour évaluer ce gain de temps potentiel, une analyse de sensibilité a été réalisée. Elle a consisté à appliquer aux estimations de temps des étapes administratives des centres « Min » et « Max » les proportions respectives de gain de temps attribuables à l’étape « bilan des doses » (pharmacie). Une telle démarche par analogie est légitime car cette étape, consistant en une vérification de documents « papier », s’est révélée comparable aux étapes « remboursement et facturation » (administratif). Cette analyse a permis de mettre en avant un gain potentiel de temps variant de 5 s/patient par mois (pour un switch à 25 % dans le centre « Min ») à 3 min 51 s/patient par mois (pour un switch à 100 % dans le centre « Max »). L’extrapolation de ces résultats à une année représente ainsi un gain de temps potentiel sur ces tâches administratives compris entre 57 secondes et 46 minutes 13 secondes par patient par an. Si l’on ajoute ces gains potentiels à ceux estimés sur les temps médicaux, pharmaceutiques et infirmiers, le gain de temps total lié au passage à une seule injection mensuelle d’ASE s’établit entre sept minutes et une heure 30 par patient et par mois. ( fig. 5 ). Résultats qualitatifs Nous rapporterons successivement les résultats des entretiens conduits auprès des professionnels de chacune des étapes. Prescription médicale Cinq des neuf médecins interrogés ont estimé que le passage à une injection mensuelle ne diminuerait guère la iatrogénie liée aux ASE. De même, ils ont estimé majoritairement que le passage à un ASE à injection mensuelle n’aurait pas d’influence sur le nombre d’analyses biomédicales à effectuer, puisque, dans la majorité des centres, la fréquence des analyses est celle recommandée par l’Afssaps et qu’« elles se font déjà une fois par mois ». Un gain de temps potentiel est envisagé par les médecins des cliniques privées, qui ont en charge la validation de toutes les ordonnances avant la facturation et l’envoi des dossiers à la sécurité sociale. En revanche, dans le secteur public, où les médecins ont uniquement en charge la prescription médicale, il y a peu ou pas de réel gain de temps à attendre. Pharmacie Les neuf pharmaciens interrogés ont tous déclaré voir dans le nouveau schéma d’administration mensuelle une possibilité d’améliorer l’organisation générale des étapes du circuit du médicament, notamment au niveau de l’approvisionnement et de la détention (gestion des stocks, espacement des commandes, commandes moins volumineuses, gain de place). Au-delà, ce nouveau schéma permettrait aussi une amélioration de la qualité du travail fourni et donc des soins délivrés. Les préparateurs(-trices) interrogé(e)s sont unanimement convaincu(e)s que le passage à l’injection mensuelle doit permettre un gain de temps considérable dans leur activité. Le temps dégagé pourrait notamment permettre de renforcer « l’information sur l’innovation thérapeutique et les études sur les médicaments », le suivi de « la péremption des produits », et d’améliorer « les relations avec le personnel soignant ». Service d’hémodialyse Dix-huit des 22 infirmiers et infirmières interrogé(e)s ont estimé que le schéma d’une seule injection mensuelle doit améliorer l’observance. Moins unanimes sur le bénéfice en termes de iatrogénie, ils estiment cependant qu’une seule injection mensuelle pourrait permettre que « l’attention portée soit plus grande ». La grande majorité des infirmier(e)s interrogé(e)s s’accorde à considérer que l’ASE à injection mensuelle améliorerait fortement la gestion des stocks du service et permettrait de « diminuer le nombre d’allers-retours à la pharmacie », représentant ainsi un gain de temps et une amélioration de l’organisation. Par ailleurs, ce nouveau schéma d’injection serait, selon certains d’entre eux, « très positif pour les patients qui auront moins d’injections douloureuses en SC ». Service administratif Cinq des sept agents administratifs interrogés pensent que l’injection mensuelle doit permettre un gain de temps, notamment dans le travail de saisie. Ce temps gagné pourrait être mis à profit pour améliorer la qualité des saisies et l’étape de facturation. Données de la litterature Ce type de recherche n’a guère d’équivalent dans la littérature française récente. En revanche, une étude américaine récente [6] a permis d’obtenir une estimation du gain de temps pour le personnel soignant (et l’équivalent en termes de coûts médicaux directs) associé à l’administration d’ASE trois fois par semaine chez des insuffisants rénaux et de modéliser le gain potentiel de temps (et de coûts) lié au passage à une injection mensuelle d’ASE. En ne considérant que les étapes d’inventaire journalier, d’administration et de traçabilité, ainsi que la préparation par le personnel soignant, le temps moyen mesuré était de deux minutes 21 secondes par injection, pour un coût moyen de 2,56 US$ incluant les coûts de consommables non médicamenteux. La modélisation réalisée a permis d’arriver à la même conclusion que dans notre étude : le passage à une injection mensuelle résulterait en un gain potentiel de temps (et donc de coût) important. Les résultats de cette étude américaine montrent une diminution moyenne par centre de 79 % du temps annuel (et 81 % des coûts annuels correspondants si le temps gagné était utilisé autrement) associé à la gestion de l’anémie chez les insuffisants rénaux. Ces résultats sont comparables à ceux issus de la présente étude dans le cas d’un passage à une injection unique mensuelle chez 100 % des patients, qu’il s’agisse du centre « Min » (83 %) ou du centre « Max » (81 %). Conclusion Conçue sur le principe des études de minimisation de coût et des analyses d’efficience des processus de type time and motion , l’étude tEmPO met en évidence l’intérêt d’une administration mensuelle unique d’ASE par rapport aux schémas jusqu’ici nécessaires, qui requièrent de deux à 14 injections par mois. En effet, sur les catégories de personnels les plus impliquées par la gestion effective du circuit des ASE dans un centre de dialyse, pharmacien(ne)s et préparateurs (-trices), d’une part, et infirmier(e)s, d’autre part, le gain de temps par patient et par an est compris entre une heure 18 minutes et plus de 780 heures, soit 32 jours et demi de travail, et ce selon le type de centre et le pourcentage de patients « mensualisés ». Les médecins, quant à eux, ne prescrivant des ASE bien souvent qu’une seule fois par mois à chaque patient, s’avèrent moins bénéficier de ce nouveau schéma d’administration en termes de temps passé. Leur intérêt pour le nouvel ASE à demi-vie et durée d’action très prolongée est davantage lié à l’impact clinique pour le patient, la stabilité du taux d’hémoglobine [7] , enjeu médical ultime du traitement. Le volet qualitatif de l’étude met en évidence l’intérêt d’un tel gain de temps pour les personnels de la pharmacie et du service d’hémodialyse, qu’ils souhaitent pouvoir consacrer à une amélioration qualitative de leur travail. Même si le gain est moins marqué, il en est de même pour les personnels administratifs. Le temps récupéré par les différents acteurs impliqués par le circuit des ASE, de la commande aux fournisseurs en amont à la facturation aux caisses d’assurance maladie en aval, en passant par la prescription, l’analyse pharmaceutique, la dispensation, la préparation et l’administration, est compris entre 19 et 250 jours pour un centre prenant en charge 100 patients hémodialysés. L’analyse des entretiens avec les professionnels ayant participé à l’étude tEmPO montre que le bénéfice induit par la réduction des injections d’ASE à une seule par mois n’est pas seulement d’ordre quantitatif, mais aussi d’ordre qualitatif, au bénéfice de la qualité et de la sécurité globale des soins. Conflit d’intérêt Aucun. Remerciements Clinique Delay, 36, avenue de l’interne Jacques-Loëb, 64115 Bayonne cedex, France. Polyclinique Bordeaux Nord, 15 à 33, rue ClaudeBoucher, 33077 Bordeaux cedex, France. Clinique Saint-Exupéry, 29, rue Émile-Lécrivain, 31077 Toulouse, France. Annexe 1 Tableaux de recueil des temps dans les huit centres de l’étude. La prescription médicale Tableau 1 Temps (en s/patient/mois) évalués dans chacun des centres. Time (in s/patient/month) assessed in each centre. Centre 1 Centre 2 Centre 3 Centre 4 Centre 5 Centre 6 Centre 7 Centre 8 Prescription informatique dans le logiciel & validation suite à l’injection 53 s 100 s 15 s 80 s 137 s 7 s 120 s 32 s Dont temps de validation suite injection – 10 s – – 32 s 2 s 30 s - : étape inexistante dans ce centre. Tableau 2 Temps (en min-s/patient/mois) liés aux étapes effectuées au niveau de la prescription. Time (in min-s/patient/month) corresponding to the steps executed at the prescription level. Temps chronométré (en min-s/patient/mois) Moyenne Médiane Écart-type Minimum Maximum Prescription informatique dans le logiciel et validation suite à l’injection 1 min 08 s 1 min 07 s 49 s 7 s 2 min 17 s Temps médian global de la prescription & validation 1 min 07 s Tableau 3 Temps (en s/patient/mois) liés à la validation du médecin suite à l’injection (le médecin certifie que l’injection a bien été effectuée sur le patient). Time (in s/patient/month) corresponding to the validation of the injection by the doctor (who certifies that the injection has actually been done on the patient). Temps chronométré (en s/patient/mois) Moyenne Médiane Écart-type Minimum Maximum Validation suite à l’injection 19 s 20 s 13 s 2 s 32 s La pharmacie Tableau 4 Temps (en min-s/référence par semaine) rapportés à la référence ASE liés aux étapes effectuées au niveau de la pharmacie pour chaque centre. Time (in min-s/reference per week) relative to the ESA reference corresponding to the steps executed at the pharmacy level for each centre. Centre 1 Centre 2 Centre 3 Centre 4 Centre 5 Centre 6 Centre 7 Centre 8 Évaluation des besoins par rapport au stock 1 18 s 23 s 150 s 83 s 65 s 100 s 100 s - Commande fournisseur, validation et fax 1 32 s 32 s 113 s 188 s 43 s 32 s 400 s 12 s Réception informatique 1 34 s 79 s 34 s 65 s 26 s 13 s 50 s 7 s Temps médian global (/référence) 2 min 20 s - : étape inexistante dans ce centre. 1 Temps en s par référence et par semaine. Tableau 5 Temps (en s/injection) liés aux étapes rapportées à l’injection au niveau de la pharmacie pour chaque centre. Time (in s/injection) corresponding to the steps relative to the injection at the pharmacy level for each centre. Centre 1 Centre 2 Centre 3 Centre 4 Centre 5 Centre 6 Centre 7 Centre 8 Inventaire du stock 1 s 1 s 4 s 2 s 1 s 1 s 1 s – Réception commande, vérification et rangements cartons 3 s 1 s 3 s 8 s 1 s 7 s 9 s 3 s Remplissage des documents pour la sortie des produits 2 s 8 s 100 s 14 s 14 s 18 s 3 s 27 s Préparation de la commande pour chaque service 26 s 12 s 22 s 18 s 14 s 25 s 11 s 59 s Distribution au service d’hémodialyse 14 s NR 27 s 4 s 15 s 19 s 33 s 44 s Bilan des doses non injectées 44 s 160 s 135 s 19 s 7 s 12 s 44 s 560 s Temps médian global (/injection) 1min 35s - : étape inexistante dans ce centre. NR : non renseigné du fait de difficultés d’ordre technique (service d’hémodialyse desservi par la pharmacie situé à plusieurs kilomètres de cette dernière). Tableau 6 Temps (en s/référence/semaine) liés aux étapes effectuées au niveau de la pharmacie et se rapportant à la référence sur l’ensemble des centres. Time (in s/reference/week) corresponding to the steps executed at the pharmacy level and relative to the reference on the group of the centres. Temps chronométré (en min-s/référence) Moyenne Médiane Écart-type Minimum Maximum Évaluation des besoins par rapport au stock 1 77 s 83 s 46 s 18 s 150 s Commande fournisseur, validation et fax 1 107 s 38 s 132 12 400 s Réception informatique 1 39 s 34 s 25 s 7 s 79 s 1 Temps en s par référence et par semaine. Tableau 7 Temps (en s/injection) liés aux étapes effectuées au niveau de la pharmacie et se rapportant à l’injection sur l’ensemble des centres. Time (in s/injection) corresponding to the steps executed at the pharmacy level and relative to the injection on the group of the centres. Temps chronométré (en min-s/injection) Moyenne Médiane Écart-type Minimum Maximum Inventaire du stock 2 s 1 s 1 s 1 s 4 s Réception commande, vérification et rangements des cartons 4 s 3 s 3 s 1 s 9 s Remplissage des documents pour la sortie des produits 23 s 14 s 32 s 2 s 100 s Préparation de la commande pour chaque service 23 s 20 s 15 s 11 s 59 s Distribution au service d’hémodialyse 22 s 19 s 13 s 4 s 44 s Bilan des doses non injectées 123 s 44 s 186 s 7 s 560 s Le service d’hémodialyse Tableau 8 Temps (en s/injection) liés aux étapes effectuées au niveau du service d’hémodialyse dans chaque centre. Time (in s/injection) corresponding to the steps executed at the hemodialysis unit in each centre. Centre 1 Centre 2 Centre 3 Centre 4 Centre 5 Centre 6 Centre 7 Centre 8 Inventaire des stocks, évaluation des besoins 45 s 6 s – 11 s – – – 27 s Réception des produits & stockage réfrigérateur 20 s 10 s – 11 s – – 23 s 30 s Sortie seringue, injection au patient, élimination seringue & étiquetage 72 s 109 s 82 s 80 s 146 s 45 s 88 s 90 s Traçabilité informatique 20 s 23 s - - 10 s 90 s 36 s 5 s Temps médian global (/injection) 2 min 28 s - : étape inexistante dans ce centre. Tableau 9 Temps (en s/référence/semaine) liés à l’étape de commande des produits effectuée au niveau du service d’hémodialyse dans chaque centre. Time (in s/reference/week) corresponding to the step of the order of products executed at the hemodialysis unit for each centre. Centre 1 Centre 2 Centre 3 Centre 4 Centre 5 Centre 6 Centre 7 Centre 8 Commande des produits 1 12 s 3 s – 1 s – – 7 s 20 s Temps médian global (/référence) 7s 1 Temps en s par référence et par semaine. Tableau 10 Temps (en s/injection) liés aux étapes effectuées au niveau du service d’hémodialyse sur l’ensemble des centres. Time (in s/injection) corresponding to the steps executed at the hemodialysis unit on the group of the centres. Temps chronométré (en min-s/injection) Moyenne Médiane Écart-type Minimum Maximum Inventaire des stocks + évaluation des besoins 22 s 17 s 8 s 6 s 27 s Commande des produits 1 9 s 7 s 7 s 1 s 20 s Réception des produits & stockage réfrigérateur 19 s 19 s 7 s 7 s 30 s Sortie seringue, injection au patient, élimination seringue et étiquetage 89 s 89 s 27 s 27 s 146 s Traçabilité informatique 31 s 27 s 28 s 5 s 90 s 1 Temps en s par référence et par semaine. L’administratif Tableau 11 Temps (en s/patient/mois) liés aux étapes effectuées au niveau de l’administratif dans chaque centre. Time (in s/patient/month) corresponding to the steps executed at the administrative department in each centre. Centre 1 Centre 2 Centre 3 Centre 4 Centre 5 Centre 6 Centre 7 Centre 8 Dossier de remboursement & facturation 22 s 781 s 781 1050 s 930 s 540 s 1150 s 270 s (13 min 1 s) (13 min 1 s) (17 min 30 s) (15 min 30 s) (9 min) (19 min 10 s) (4 min 30 s) NC : Non communiqué Tableau 12 Temps (en s/ patient/mois) liés aux étapes effectuées au niveau de l’administratif. Time (in s/ patient/ month) corresponding to the steps executed at the administrative department level. Temps chronométré (en min-s/patient/mois) Moyenne Médiane Écart-type Minimum Maximum Dossiers de remboursement et facturation 691 s 781 s 389 s 22 s 1150 s Temps médian global administratif (/patient/mois) 13 min 01 s Références [1] Ministère de la santé et Fondation du Rein ; 2006. [2] Afssaps. « Traitement de l’anémie au cours de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte – recommandations », mai 2005. [3] Assurance maladie–Caisse Nationale. « Enquête SROS insuffisance rénale chronique terminale : premiers résultats ». Janvier 2004. [4] Avis de la Commission de la Transparence – 19 décembre 2007 – Mircera 50 μg/0,3 ml, 75 μg/0,3 ml, 100 μg/0,3 ml, 150 μg/0,3 ml, 200 μg/0,3 ml, 250 μg/0,3 ml, solution injectable. Disponible en ligne sur http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct-5111_mircera_.pdf . Accédé le 3 septembre 2010. [5] Gritton AC. « La Dispensation journalière individuelle et nominative au CHU de Tours : mythe ou réalité ? » Mémoire de l’École nationale de la santé publique, 2006. Disponible en ligne sur http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ensp/memoires/2006/edh/gritton.pdf . Accédé le 1er septembre 2010. [6] B. Schiller S. Doss E. De Cock M. Del Aguila A.R. Nissenson Costs of managing anemia with erythropoiesis-stimulating agents during hemodialysis: a time and motion study Hemodialysis Int 12 2008 441 449 [7] B. Canaud G. Mingardi J. Braun Intravenous CERE maintains stable haemoglobin levels in patients on dialysis pervisously treated with darbepoetin alfa: results from STRIATA, a randomized phase III study Nephrol Dial Transplant 23 11 2008 3654 3661