Comme le rofecoxib, la codéine sera-t-elle retirée du commerce ?

Le rofecoxib (Vioxx®) a ete retire du commerce, car estime dangereux pour les patients cardiaques. Si on peut en croire le «brief-report» du New England Journal of Medicine (1), la codeine devrait egalement faire l'objet d'une discussion critique. La codeine est en realite une prodrogue de la morphine (2). Environ 10 % de la codeine est bio-activee en mor¬ phine par une monooxygenase a cytochrome P450 (CYP2D6, O-demethylation). La codeine est demethylee pour former la norcodeine qui est inactive et glucuroconjuguee en codeine-6-glucuronide, egalement inactive. La biotransformation de la codeine est soumi¬ se a un polymorphisme genetique important. En effet, 1 a 7 % des caucasiens et plus de 25 % des Ethiopiens ont des duplications de genes et sont consideres comme metaboliseurs ultrarapides ; des personnes avec 2 alleles fonctionnel normaux sont des metaboliseurs extensifs. Enfin, pour 7 a 10 % de la population qui n'a pas d'alleles fonctionnels, la codeine est sans effet (3). Cet article (1) decrit le sort d'une personne de 62 ans avec une histoire de leucemie chronique lymphocytaire, qui se plaignait de fatigue depuis 3 jours, de respi¬ ration difficile, de fievre et de toux. Sa derniere chi¬ miotherapie datait de 3 mois. Le patient recevait uni¬ quement de facon quotidienne 1500 mg d'acide valproique pour un traitement d'epilepsie grand mal post traumatique. Lors de son entree a l'hopital le patient etait hypoxemique (les pressions partielles en oxygene arteriel et en dioxyde de carbone etaient respectivement de 56 et 37 mm Hg) (intervalle de reference : 02 : 80100 mm Hg, C02 : 35-45 mm Hg). D'autres analyses ont conduit au diagnostic d'une pneumonie bilaterale causee par une mycose (statut immunologique compro¬ mis). Le traitement a consiste en ceftriaxone, claritromycine et voriconazol. Pour apaiser la toux, il avait ete prescrit 3 x 25 mg de codeine par jour. Le quatrieme jour de l'hospitalisation, la situation du patient s'est aggravee rapidement, sa pression partielle d'oxygene est montee a 80 mm Hg avec une pC02 restee au meme niveau. Le patient fut traite par ventilation assistee et fut transfere vers une unite de soins intensifs. Quatre vingt dix minutes plus tard, la p02 etait a 68 mmHg mais le coma, mesure avec le Coma Glasgow Scale, restait le meme. Dans le serum, l'uree et la creatinine avaient legerement augmente mais l'hyperhydratation a permis de normaliser ces parametres. La situation du patient s'est amelioree de facon significative avec une injection IV de 400 pg de naloxone. Une perfusion continue (0,4 mg naloxone par heure pendant 6 heures) a eu pour effet le retour a une conscience normale et la