Factores de riesgo de complicaciones vasculares en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes

Resultados Los valores medios de ITB, IDB y PA del primer dedo son significativamente menores en los pacientes con evento (ITB medio [DE] de 0,92 [0,30] frente a 0,78 [0,46], p = 0,007; IDB medio de 0,86 [4,40] frente a 0,42 [0,22], p = 0,001; PA media de 72,08 [30,62] frente a 56,25 [29,51], p = 0,014). Resulta significativa la asociación de evento vascular con alteraciones biomecánicas (p = 0,022), úlceras activas (p = 0,000), antiguas (p = 0,000) e insensibilidad (p = 0,023). En la regresión de Cox demostraron tener valor independiente el IDB ( hazard ratio [HR] 0,05; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,00-0,52; p = 0,013), alteraciones biomecánicas (HR 4,92; IC 95% 1,13-18,75; p = 0,019), úlceras activas (HR 3,26; IC 95% 1,37-7,79; p = 0,008) y previas (HR 5,55; IC 95%1,85-16,59; p = 0,002). Conclusión Los factores que nos sirven para predecir de forma independiente la aparición de eventos vasculares en extremidades inferiores en el futuro son el IDB, la existencia de alteraciones biomecánicas en los pies y el haber presentado úlceras. Son independientes de la edad, tipo de diabetes o existencia de otras complicaciones micro o macrovasculares de la misma. Abstract Background and Objetive To evaluate the risk factors of complications in lower limbs in diabetic patients. Patients and methods We evaluated 270 patients with diabetes followed in Hospital la Paz from 2000 to 2008.We measured the ankle-brachial index (ABI), toe-brachial index (TBII), and toe blood pressure (BP). We defined vascular complications in lower limbs. We compared some epidemiological and clinical variables between patients with and without a vascular event. We analyzed which variables have an independent association with the later appearance of a vascular event with Cox regression model. Results The mean value of ITB, IDB and toe blood pressure were significantly lower in patients who had a vascular event compared to those who had not presented it (ITB mean 0.92 ± 0.30 vs 0.78 ± 0.46, P = .007; IDB mean 0.86 ± 4.40 vs 0.42 ± 0.22, P = .001; PA mean 72.08 ± 30.62 vs 56.25 ± 29.51, P = .014).The association of vascular event and biomechanical abnormalities ( P = .022), active and old ulcers ( P = .000), and insensivity ( P = .023) were significantly. In the Cox regression model the toe brachial index (HR 0.05; IC:0.00-0.52; P = .013), the active (HR 3.26; IC:1.37-7.79; P = .008) and old ulcers (HR 5.55; IC:1.85-16.59; P = .002). and the biomechanical abnormalities (HR 4.92; IC:1.13-18.75; P = .019) had an independent value. Conclusions Toe brachial index, biomechanical abnormalities and ulcers have an independent value to predict the later appearance of vascular events. In addition, they are independent of the age, type of diabetes and others diabetic complications. Palabras clave Índice dedo brazo Enfermedad vascular periférica Diabetes mellitus Keywords Toe brachial index Peripheral arterial disease Diabetes mellitus Introducción Una de las principales causas de morbimortalidad y de coste sanitario en el paciente con diabetes mellitus es la enfermedad arterial periférica (EAP). Esta se caracteriza por la existencia de arterioesclerosis en extremidades inferiores y es un marcador de enfermedad ateroesclerótica en otras localizaciones 1 . En los pacientes con diabetes la EAP es más frecuente que en la población general, con complicaciones más graves 2,3 . Además, presenta unas características clínicas particulares, habiendo mayor afectación de las arterias infrapoplíteas (tibiales y peroneales), y estando la clínica en muchas ocasiones condicionada por la coexistencia de neuropatía 2 . La EAP es uno de los pilares fundamentales para la aparición del pie diabético, ya que provoca una disminución del flujo sanguíneo, que, junto con la disminución de la percepción del dolor, cambios en los puntos de presión del pie y la existencia de microtraumatismos que pasan desapercibidos, pueden dar lugar a la aparición de lesiones superficiales o úlceras. Uno de cada 6 pacientes con diabetes presentará una úlcera en los pies a lo largo de su vida 5 . Y estas suponen el proceso inicial que lleva a la amputación en la mayoría de los casos 6 . Además, sabemos que el riesgo de amputación es hasta 20 veces mayor que en la población general 7 . Por lo tanto, existe la necesidad de hacer un diagnóstico precoz de la EAP y actuar de forma contundente sobre los factores que pueden favorecer sus complicaciones. El objetivo de este estudio es evaluar cuáles son los factores que predicen la aparición de complicaciones de la EAP en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes mellitus. Pacientes y método Realizamos un estudio longitudinal retrospectivo en el que evaluamos a 270 pacientes con diabetes que son seguidos en la Unidad de Diabetes del Hospital la Paz desde el año 2000 hasta el 2008. En la tabla 1 se muestran las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes: el 63,3% eran varones y el 75,9% tenían diabetes mellitus tipo 2. La edad media (DE) es de 61,6 (11,8) años. Además, se recogen los siguientes datos clínicos, que incluyen complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes: la existencia de retinopatía diabética evaluada por fondo de ojo y nefropatía evaluada por microalbuminuria en orina de 8 horas; antecedentes de cardiopatía isquémica o enfermedad vascular cerebral; la presencia de hábito tabáquico considerando solo no fumadores aquellos pacientes que lleven más de 10 años sin fumar; si el paciente está antiagregado; la existencia de hipertensión arterial y dislipemia, definidas como una presión arterial ≥ 140/90 mmHg y colesterol ≥ 240 mg/dl y/o la toma de medicación antihipertensiva o hipolipemiante, respectivamente; y el control glucémico, objetivado en el valor de medio de hemoglobina glucosilada (HbA1c) del año de la evaluación. Todos los pacientes acuden a la consulta específica de Pie Diabético que se realiza semanalmente en la Unidad de Diabetes del Hospital la Paz. A ella son derivados los pacientes según los criterios de nuestra unidad recogidos en el trabajo de Martín-Borge et al 4 . En ella evaluamos: la presencia de EAP, midiendo el índice tobillo brazo (ITB), índice dedo brazo (IDB) y presión arterial del primer dedo del pie; la presencia de neuropatía clínica mediante la Escala Clínica de Boulton, la sensibilidad vibratoria con un diapasón graduado de 128 Mhz en el dorso del primer dedo cada pie y la sensibilidad epicrítica con el monofilamento de 10 g en 5 puntos de la planta de cada pie. Consideramos insensibilidad una sensibilidad vibratoria menor de 4 o la percepción de menos de 4 de los 5 puntos explorados con el monofilamento, y definimos neuropatía clínica según la Escala de Boulton cuando la puntuación es mayor o igual a 5. Exploramos ambos pies para valorar la existencia de alteraciones biomecánicas, donde se incluyen deformidades de la estructura anatómica del pie, alteraciones en el apoyo o en la marcha y la movilidad articular, e interrogamos sobre la aparición previa de úlceras en extremidades inferiores o la presencia de las mismas en el momento actual. Entendemos como úlcera previa aquella que se tiene antes de la primera consulta y consideramos úlceras actuales o activas las que están presentes en la evaluación inicial. Para la medición de las presiones arteriales utilizamos un doppler con una frecuencia de emisión de 8 Mhz, un manguito para la toma manual de la presión arterial y un manguito de tamaño reducido (2,4 cm de ancho por 10 cm de largo) para el primer dedo del pie. Medimos la presión arterial en la arteria braquial, arteria pedia dorsal, tibial posterior y arteria digital del primer dedo del pie. En el caso del ITB lo calculamos dividiendo el menor valor obtenido en las arterias pedia dorsal y tibial posterior entre el valor de la presión en la arteria braquial; el IDB será el cociente entre la presión arterial en las arterias digitales y la presión arterial medida en al arterial braquial. Consideramos isquemia un ITB menor de 0,9 y un IDB menor de 0,6. Los datos se recogieron en una base de datos informática por parte de profesionales ajenos a este estudio. En ella se incluyen datos clínicos y epidemiológicos de pacientes que son vistos en una primera consulta entre los años 2001 y 2008. Entre los años 2008 y 2009 revisamos las historias clínicas de estos pacientes para recoger la aparición de eventos vasculares desde la evaluación inicial hasta 2008. Definimos evento vascular (EV) en extremidades inferiores como la aparición de úlceras que recibieron tratamiento antibiótico intravenoso o no, la necesidad de someterse a procedimientos invasivos como by-pass o colocación de stents o la cirugía de amputación. Análisis estadístico Para el análisis estadístico utilizamos el programa SPSS versión 11.0. Las variables cuantitativas se presentan como medias (desviación estándar) y las cualitativas en porcentajes. Las comparaciones entre las variables cuantitativas se realizan con la prueba no paramétrica de Mann Whitney. Las variables cualitativas se comparan con el test de la ji al cuadrado o test exacto de Fisher. Por último, mediante el modelo de regresión de Cox, analizamos los factores que predicen de forma independiente la aparición posterior de un EV en extremidades inferiores en el paciente con diabetes y cuantificamos la capacidad predictiva de estas variables con el área bajo la curva (AUC) ROC. Se considera significativa una p < 0,05. Resultados El tiempo medio de seguimiento fue de 37,9 (± 23,2) meses. Durante el mismo, 20 pacientes (7,4%) presentaron al menos un EV en extremidades inferiores, 5 pacientes tuvieron 2 eventos, 2 pacientes presentaron 3 eventos y un paciente tuvo 4 eventos vasculares. Comparamos los valores de ITB, IDB y PA del dedo en pacientes con y sin evento así como la edad, la HbA1c y el tiempo de evolución de la diabetes. Se obtuvo como resultado que únicamente el ITB, IDB y PA del dedo son significativamente menores en los pacientes con evento ( tabla 2 ). Estudiamos si existen diferencias significativas entre la aparición de un EV durante el seguimiento y las siguientes variables cualitativas: alteraciones biomecánicas, neuropatía clínica, insensibilidad, úlceras activas, úlceras previas, antiagregación, tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial, antecedente de accidente cerebrovascular agudo, antecedente de cardiopatía isquémica, nefropatía diabética, retinopatía diabética, tipo de diabetes y sexo ( tabla 2 ). Se demostró únicamente mayor frecuencia de alteraciones biomecánicas en pies, insensibilidad, y antecedente de úlceras previas o en la actualidad en los pacientes con evento. Por último, para analizar las variables que se asocian de forma independiente a la aparición de EV, realizamos un modelo de regresión de Cox, ajustado por edad y tipo de diabetes, en el que incluimos las siguientes variables: ITB, IDB, presión arterial del primer dedo, insensibilidad, presencia de alteraciones biomecánicas, úlceras antiguas, úlceras activas e HTA. En el análisis multivariante las variables que predicen de forma independient la aparición posterior de un evento vascular en extremidades inferiores son el IDB ( hazard ratio [HR] 0,05; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,00-0,52; p = 0,013), las alteraciones biomecánicas (HR 4;92; IC 95% 1,13-18,75; p = 0,019) úlceras activas (HR 3,26; IC 95% 1,37-7,79; p = 0,008) y previas (HR 5,55;IC 95% 1,85-16,59; p = 0,002) ( figs. 1 y 2 ). Además, cuantificamos la capacidad predictiva de esta variables mediante el AUC ROC presentando respectivamente los siguientes resultados: AUC 0,26, IC 95% 0,14-0,38; AUC 0,62, IC 95% 0,50-0,74; AUC 0,60, IC 95% 0,45-0,74; AUC 0,63, IC 95% 0,48-0,78. Discusión El objetivo de la medicina clínica debe ser no sólo tratar, sino también prevenir. El paciente con diabetes presenta unas características clínicas que lo hacen diferente al resto. Sabemos que la diabetes mellitus constituye por sí misma un factor de riesgo cardiovascular, y además en la mayoría de las ocasiones estos individuos presentan otros factores de riesgo añadido 8 . Por ello es necesario saber en qué medida cada uno de esos factores influye en la aparición posterior de complicaciones cardiovasculares para así incidir enérgicamente sobre ellos, con el objetivo inicial de la prevención primaria o en su defecto conseguir una prevención secundaria. Evitar o al menos diminuir las complicaciones cardiovasculares de estos pacientes contribuirá notablemente a mejorar la calidad de vida de los mismos disminuyendo la morbimortalidad y, por supuesto, reduciendo el enorme coste sanitario que suponen estas patologías. Sin embargo, se ha puesto de manifiesto que el tratamiento que tienen estos pacientes para el control de los factores de riesgo es insuficiente, en especial en las mujeres y en los pacientes con una enfermedad cardiovascular establecida, no consiguiéndose en la mayoría de los casos los valores objetivos de presión arterial, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL), o HbA1c, ni abandono del hábito tabáquico 9 . En nuestro caso nos centramos en la EAP, analizando los factores de riesgo que se asocian a la aparición de complicaciones vasculares en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes, y comprobamos que de forma significativa los pacientes que presentan mayor riesgo son aquellos con alteraciones biomecánicas en los pies, insensibilidad diagnosticada por diapasón y monofilamento, los que han presentado úlceras y los que tienen menor valor de ITB, IDB y PA del primer dedo. Pero lo más relevante es que, de todos los factores analizados, solo las alteraciones biomecánicas, el IDB y la historia de úlceras predicen de forma independiente la aparición posterior de complicaciones en extremidades inferiore,s siendo además independientes de la edad, el tipo de diabetes y de las existencia de otras complicaciones micro y macrovasculares de la misma. Por lo tanto, aquellos pacientes en los que consigamos identificar y controlar estos factores presentarán un tiempo libre de complicaciones mucho mayor que aquellos en los que no se controlen. Se recomienda como pruebas iniciales para detectar EAP interrogar sobre antecedentes de claudicación y la palpación de pulsos. Así mismo se debe determinar el ITB en todos los pacientes con síntomas, pero debido a la frecuencia de pacientes con diabetes asintomáticos, se recomienda su realización en todos los mayores de 50 años o los menores de 50 años que presentan otros factores de riesgo además de la diabetes 1 . En el estudio MERITO II realizado en pacientes con antecedente de enfermedad cerebrovascular o enfermedad coronaria se demostró la existencia de EAP subclínica en uno de cada tres pacientes, siendo además significativamente más frecuente en los pacientes con diabetes mellitus 10 . Puede sorprender el papel tan relevante que tiene el IDB, que deja en un segundo plano al ITB. Sin embargo, aunque el ITB ya se ha demostrado como predictor de arterioesclerosis sistémica en la población general 11 , sabemos que su papel en la diabetes se ve limitado en los pacientes con calcificaciones arteriales, algo relativamente frecuente en este tipo de enfermos. En estos casos no se puede valorar bien la arteriopatía periférica por la disminuida compresibilidad de las arterias, lo que da lugar a valores falsamente elevados de dicho índice 12 . Aquí es donde hasta ahora ha adquirido un papel determinante el IDB 6,12 . Además, en nuestro estudio, como en otros previos, el IDB adquiere un papel no solo diagnóstico sino también un valor predictivo de complicaciones en el futuro 13 . Así mismo reseñamos la importancia de la valoración de las alteraciones biomecánicas en los pies, dado que según nuestros datos son un factor fundamental e independiente para predecir complicaciones futuras. Ya en las recomendaciones de la ADA queda clara la necesidad de la exploración anual de pies en el paciente diabético y este examen debe incluir la valoración de la integridad de la piel, las propiedades biomecánicas y la estructura de los pies 1 . Sin embargo, en estudios de mayor calibre que analizan factores de riesgo de enfermedad vascular en población no exclusivamente diabética las alteraciones biomecánicas no son una variable incluida. Por ejemplo, en el estudio de Cacoub et al 14 , con más de 5.000 pacientes, se concluyen sobre la importancia de la medición precoz del ITB para la prevención de complicaciones. En los artículos que se centran únicamente en población con diabetes, como es el caso de trabajo de Dorsey et al 15 se describe la exploración física de los pies solamente visual para valorar la presencia de úlceras o amputaciones. Tan sólo hemos encontrado la incorporación de la variable alteraciones biomecánicas en artículos limitados al pie diabético, como es el caso del metanálisis de Crawford et al 16 , en el que las alteraciones en el pie resultan tan significativas como la neuropatía. Creemos que si esta variable hubiera sido incluida en los estudios previamente mencionados hubieran llegado a unas conclusiones similares a las nuestras. Hay que tener en consideración que no pudimos obtener algunas características clínicas de un número mínimo de pacientes a pesar de la revisión de las historias clínicas, pero consideramos que no interfiere en los resultados obtenidos. Además hemos analizado una población que incluía también pacientes diabéticos tipo 1, aunque el porcentaje era mucho menor que los tipo 2, y que el tiempo de seguimiento no ha sido excesivamente largo. A partir de los resultados de nuestro trabajo concluimos que la exploración física y la utilización de procedimientos no invasivos, como la medición del IDB se demuestran como elementos esenciales de la evaluación del paciente con diabetes y van a ser fundamentales para prevenir complicaciones posteriores. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses Bibliografía 1 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care. 32 2009 S13 S61 2 American Diabetes Association Peripheral arterial disease in people with diabetes Diabetes Care. 26 2003 3333 3334 3 M.M. Roca F. Carral G. Baena C. Sánchez I. Valencia M. Aguilar Evaluación de la enfermedad vascular periferica en pacientes con diabetes tipo 2 mediante la medición del índice tobillo brazo Av Diabetol. 23 2007 370 374 4 E. Puras-Mallagray M. Gutiérrez-Baz S. Cáncer-Pérez J.M. Alfayate-García L. de Benito-Fernández M. 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