Évaluation du respect des choix de molécules recommandées par le guide d'antibiothérapie de l'adulte du centre hospitalier de Tourcoing

Objectif Évaluer l'utilité de nos recommandations d'antibiothérapie (disponibles sur : www.infectio-lille.com/antibiotiques.htm ) dans le cadre de l'amélioration du bon usage des antibiotiques. Méthodes Pendant l'enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales en juin 2006, nous avons recherché les indications précises des antibiotiques prescrits. Les critères de jugement étaient l'adéquation aux protocoles : indication ou non d'une ATB, choix de la molécule, présence d'une association et adaptation à l'antibiogramme si connu. Les situations non prévues par les protocoles étaient considérées au cas par cas après discussion avec le prescripteur. Les prescriptions pédiatriques ( n = 5) ou de prophylaxie ( n = 4) étaient exclues de l'analyse. Résultats Sur 669 patients surveillés, 97 (14,5 %) recevaient au moins un antibiotique. Ce taux était de 32 % en court séjour, 11 % en rééducation et 0,9 % en long séjour. Les indications du livret étaient respectées dans 60,5 % ( n = 63) des cas dont 56,3 % d'utilisation de la première ligne de traitement et 4,2 % d'alternative justifiée. Cela montait à 64,9 % en incluant des situations non prévues dans les protocoles ( n = 5). Les 41 déviations chez 34 patients se divisaient en choix de la molécule ( n = 12), absence d'indication d'une ATB ( n = 12), association injustifiée ( n = 12), choix de l'association ( n = 5) et absence de désescalade sur antibiogramme ( n = 1). Les déviations les plus fréquentes concernaient les indications pulmonaires ( n = 12) et urinaires ( n = 7) ainsi que les fluoroquinolones ( n = 12). Conclusion Le taux de respect des protocoles est assez satisfaisant. L'enquête de prévalence a permis de sensibiliser les prescripteurs et de dégager des pistes vers des zones d'intervention prioritaires. Abstract Aims of the study We evaluated the compliance to the antibiotic committee guidelines of Tourcoing hospital. Methods A national nosocomial infections prevalence study was conducted in June 2006. We collected additional data on the name and indication of prescribed antibiotics compared to recommended drugs in our therapeutic guidelines. Endpoints were antibiotic indication, compliance to local guidelines, unjustified combination therapy and deescalation therapy if possible. Situations non included in the guidelines were evaluated on a case to case basis after discussion with the prescribing physician. Pediatric ( N = 5) or prophylaxis ( N = 4) prescriptions were not analysed. Results Antibiotics were used in 97/669 (14.5%) patients including 32% in acute care, 11% in rehab and 0,9% in long term care. Drugs recommended in the guidelines were used in 63 cases (60.5%) including 56.3% first line and 4.2% justified second line therapy. When including situations not included in the guidelines and judged as correct, compliance reached 64.9%. The 41 variations from guidelines observed in 34 patients concerned: molecule choice ( N = 12), lack of antibiotic indication ( N = 12), unjustified combination therapy ( N = 12), drug choice in combination therapy ( N = 5), lack of deescalation ( N = 1). Lower respiratory tract ( N = 12) and urinary tract ( N = 7) infections as well as fluoroquinolones ( N = 12) were the most frequent deviations from guidelines. Conclusion Compliance rate is encouraging. This study pinpoints specific targets for future interventions. Mots clés Antibactériens Guides de bonne pratique Études d'évaluation Keywords Anti-Bacterial Agents Practice Guidelines Evaluation Studies 1 Introduction La mauvaise utilisation des ATB est fréquente en établissement de soins, touchant de 20 à 50 % des prescriptions [1] . Une surprescription expose, outre le surcoût, à un risque de sélection de souches résistantes [2] . De multiples stratégies de contrôle de l'antibiothérapie ont été proposées avec des résultats souvent mitigés [3] . Nous avons cherché à mesurer, d'une manière simple et potentiellement reproductible, l'impact des recommandations de notre établissement. Le centre hospitalier de Tourcoing est un hôpital général de 700 lits dont 270 lits de court séjour. Il comporte un service (universitaire) de maladies infectieuses de 40 lits. Un livret de protocoles d'antibiothérapie chez l'adulte a été mis en place dans l'établissement en 2001 et distribué à tous les prescripteurs. Il est révisé au moins tous les deux ans. Parallèlement, nous avons mis en place une formation, à l'antibiothérapie et à l'hygiène, pour tous les internes de l'établissement. Elle a lieu en début de semestre, donne lieu à émargement et est l'occasion de présenter et distribuer ce livret. Le livret comporte des recommandations axées sur la présentation clinique, il propose un traitement de première ligne, une alternative en cas d'allergie, une durée de traitement, des suggestions d'examens complémentaires pouvant être utiles au diagnostic. Il comporte, par ailleurs, des fiches techniques sur les principaux antibiotiques et quelques micro-organismes. 2 Méthode Notre enquête s'est greffée sur l'Enquête nationale de prévalence (ENP) des infections nosocomiales réalisées en juin 2006 à l'initiative du RAISIN et du ministère de la Santé. La fiche de recueil de l'ENP comportait des renseignements démographiques (âge, sexe, date et service d'hospitalisation), des données sur les dispositifs invasifs et sur les antibiotiques prescrits pour des infections communautaires, nosocomiales ou en prophylaxie. Nous avons rajouté aux questions portant sur l'antibiothérapie, une question portant sur l'indication de cette antibiothérapie. Celle-ci était notée, en clair, par l'investigateur, à partir des données du dossier médical, et complétée, en cas d'incertitude, par une discussion avec le prescripteur. Les éléments recherchés portaient sur le diagnostic clinique et les résultats microbiologiques. Le critère de jugement principal était l'utilisation d'une molécule recommandée dans notre fascicule pour le diagnostic évoqué. Étaient considérées comme adéquates les situations, où une antibiothérapie était justifiée, utilisant la (les) molécule(s) recommandées en première ligne ou en seconde ligne si une justification adéquate était mentionnée dans le dossier médical (allergie ou échec de la première ligne, adaptation aux résultats microbiologiques). Étaient considérées comme inadéquates les situations où une antibiothérapie n'était pas justifiée, où une association était employée alors qu'une monothérapie était recommandée, où une désescalade n'était pas effectuée. Les situations non prévues dans le livret de protocole étaient évaluées au cas par cas. La pertinence du diagnostic n'était pas évaluée. Les résultats ont été comparés par le score du Chi 2 . 3 Résultats Le jour de l'enquête, sur 669 patients, 16 % recevaient au moins un antibiotique. Parmi ces 107  patients, 97 (14,5 %) adultes recevant une antibiothérapie curative ont été évalués ( Tableau 1 ). Les patients sous antibiotiques présentaient plus fréquemment un score de McCabe 1 ou 2 (48 vs 29 %, p < 0,001), une infection nosocomiale (20 vs 0,2 % ; p < 0,001), une chirurgie récente (14 vs 5 % ; p = 0,002), une sonde urinaire (24 vs 5 % ; p < 10 −6 ). Le taux global de respect de nos recommandations était de 60,5 % ( n = 63). Ce taux se répartissait en 56,3 % d'utilisation de la première ligne de traitement et 4,2 % d'alternative justifiée. Si l'on ajoute 5,2 % de situations non prévues dans les protocoles et jugées correctes après confrontation des données microbiologiques et cliniques (trois tuberculoses, une ostéite, une pneumonie chez le ventilé) l'adéquation monte à 64,9 %. Il y avait 41 déviations par rapport aux protocoles chez 34 patients. Les erreurs portaient sur le choix de la molécule ( n = 12), l'absence d'indication d'une ATB ( n = 12), une association injustifiée ( n = 12), une erreur sur le choix de la molécule en cas d'association ( n = 5) et une absence de désescalade sur antibiogramme ( n = 1). Le Tableau 2 présente les écarts au protocole par site ainsi que le type de déviation observé. Les déviations les plus fréquentes portaient sur les infections pulmonaires et urinaires. Chirurgie (66 %, 10/15) et réanimation (50 %, 4/8) présentaient le plus d'écart aux protocoles alors que les services de médecine (29 %, 18/63) et de soins de suite (12 %, 1/8) étaient plus en accord avec les protocoles. Parmi les classes de molécules, les déviations les plus importantes concernaient les fluoroquinolones (43 % de non-respect des protocoles, n = 12) et le coamoxiclav ( n = 6 dont cinq sans indications d'antibiothérapie). 4 Discussion L'amélioration de l'usage des antibiotiques est, avec les mesures d'hygiène, un élément indispensable au contrôle de l'émergence et de la diffusion de bactéries multirésistantes. L'utilisation d'un référentiel local de prescription était recommandée dès 1996 par l'Andem. Toutes les recommandations nationales ou internationales ont répété l'intérêt de tels référentiels [3] . Elle a atteint un caractère réglementaire par la circulaire de mai 2002 [4] impulsée par la conférence de consensus de la SPILF [5] et le plan pour préserver l'efficacité des antibiotiques [6] . L'évaluation de l'antibiothérapie est complexe faisant appel à de multiples paramètres. Les études d'incidence globales apportent le plus de renseignements mais nécessitent un temps important de recueil et d'analyse des données. Des méthodes moins lourdes peuvent apporter des renseignements utiles. Il peut s'agir d'audits focalisés sur une pathologie, une molécule et/ou un service mais aussi d'une évaluation globale simplifiée. La rédaction d'un guide local d'antibiothérapie demande un travail important, de création et de mise à jour mais aussi un coût de diffusion. Il nous semblait utile de vérifier sa pertinence. L'objectif de cette enquête était donc modeste. Il consistait à évaluer le niveau de pertinence de notre guide d'antibiothérapie. Notre seul « indicateur » était jusque-là une évaluation semi-quantitative des demandes d'un nouvel exemplaire du guide (pour perte, détérioration, don….). Les résultats observés sont plutôt satisfaisants. Les protocoles sont respectés dans 60,5 % des cas (si l'on exclut les situations non prévues dans les protocoles, l'adéquation stricto sensu monte à 62,4 %). Les déviations au protocole ne sont pas surprenantes. Les fluoroquinolones sont les molécules faisant l'objet du plus d'erreurs, plus par le choix de la fluoroquinolone au sein de la classe que par le fait d'en employer une. Le coamoxiclav est le produit le plus souvent employé chez les patients pour lesquels l'examen du dossier et la discussion avec le prescripteur ne retrouvent pas d'indication claire à une antibiothérapie. Il faut insister sur le fait que cette étude n'évalue pas le bon usage des antibiotiques. Elle minimiserait le nombre d'antibiothérapies inadéquates en ne tenant pas compte de la posologie, du rythme ou de la voie d'administration. À l'inverse, elle sous-estime la pertinence de la prescription en se limitant aux recommandations restrictives de notre guide. Si l'on ajoute aux indications listées dans notre guide celles disponibles dans d'autres guides de poche (POPI ou antibiogarde), la proportion d'antibiothérapies adéquates atteint 81,5 %. Une étude d'incidence multicritères menée à l'hôpital de Lagny retrouvait en 1997 et 2000, 17 et 30 % d'indications inadéquates [7] . Une étude grenobloise, publiée en 2006, décrivait 54,8 % d'indications justifiées dans les infections urinaires de l'adulte [8] . La même équipe, en 2003, a évalué la concordance des recommandations de prise en charge des pneumonies aiguës communautaires. La molécule employée était en conforme aux recommandations de 0 à 68 % des cas selon le référentiel employé [9] . 5 Conclusion Les enquêtes de prévalence sont faciles à réaliser car peu consommatrices de temps. Elles peuvent donc assez facilement être renouvelées. Cette enquête montre un bon impact de notre guide d'antibiothérapie. Elle nous indique les zones prioritaires d'intervention pour améliorer le bon usage des antibiotiques dans l'établissement. Elle a permis, pendant sa réalisation, une sensibilisation des prescripteurs à l'utilisation raisonnée des anti-infectieux. Références [1] B. Garo En quoi le clinicien contribue-t-il à l’amélioration de la qualité de l’antibiothérapie ? Med. Mal. Infect. 33 Suppl 1 2003 50 60 [2] S.L. Bronzwaer O. Cars U. Buchholz S. Molstad W. Goettsch I.K. Veldhuijzen A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance Emerg. Infect. Dis. 8 2002 278 282 [3] T.H. Dellit R.C. Owens J.E. McGowan Jr. D.N. Gerding R.A. Weinstein J.P. Burke Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship Clin. Infect. Dis. 44 2007 159 177 [4] Circulaire DHOS/E 2–DGS/SD5A no°2002–272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux. [5] Ministère de la Santé. Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, novembre 2001 (dernière consultation le 19 juillet 2007). Available from : URL : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/antibio/sommaire.htm. [6] Société de pathologie infectieuse de langue française Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins. Qualité = préserver l’intérêt collectif sans nuire à l’intérêt individuel du patient. Conférence de consensus, mars 2002 Med. Mal. Inf. 32 2002 320 328 [7] F. David-Ouaknine J. Kinoo Y. Echard B. Hacquard J.M. Decazes Impact de recommandations sur la pertinence des prescriptions d’antibiotiques Med. Mal. Infect. 33 2003 192 201 [8] N. Saurel P. Pavese L. Boyer J.P. Vittoz C. Decouchon L. Foroni Conformité des prescriptions d'antibiotiques dans les infections urinaires de l'adulte en milieu hospitalier Med. Mal. Infect. 36 2006 369 374 [9] J. Labarère M. Fourny J. Arnould P. Bedouch F. Olive P. Pavese Concordance des recommandations de prise en charge des pneumonies aiguës communautaires Presse Med. 32 2003 1841 1848