Rendimiento de la tomografía computarizada helicoidal en la predicción de afección ganglionar preoperatoria en el cáncer gástrico

Resultados la sensibilidad de la TC fue de 0,43, la especificidad de 0,96, la precisión de 0,55 y la eficiencia de 0,67. Se observaron diferencias significativas en el diámetro medio entre los grupos con y sin afección ganglionar: 16,29 mm (intervalo de confianza del 95%, 7,1–15,6) y 10,25 mm (intervalo de confianza del 95%, 4,8–25,5), respectivamente. Se apreció una pérdida de precisión para los grupos N1 y N2. Conclusiones la TC helicoidal muestra un escaso rendimiento para la valoración preoperatoria de la afección ganglionar. Pese a ello, sigue siendo la técnica inicial de elección. Abstract Background and objective Knowledge regarding the presence of metastatic lymph node in gastric cancer is of obvious importance when thinking of neoadjuvant therapy, yet it is full of uncertainty. Computed tomography (CT) is one of the first-line diagnostic tools, in spite of controversial results. We aimed to establish the performance of spiral CT in predicting lymph node involvement in gastric cancer. Patients and method Sixty-two consecutive patients diagnosed of gastric cancer were enrolled in the study. All the patients were examined by CT and imaging results were compared with the corresponding histopathological findings following surgery. We analyzed the sensitivity, specificity, positive and negative reasons, accuracy and efficiency. We also assessed the distribution and number of isolated lymph nodes, the diameter of the largest single nodes and the N distribution according the TNM classification system. Results Compared with the histological results, CT achieved a sensitivity of 0.43, specificity of 0.96, an accuracy of 0.55 and an efficiency of 0.67. An in-depth analysis of the histological lymph node size revealed significant differences between the groups with and without lymph node involvement, with an average size of 16.29 mm (95% confidence interval, 7.1–15.6) and 10.25 mm (95% confidence interval, 4.8–25.5), respectively (p<0.05). We also observed a diminished accuracy for the N1 and N2 groups. Conclusions Spiral CT shows a poor performance for the preoperative evaluation of lymph node involvement. Nevertheless, in case of a positive result, spiral CT is helpful for treatment decision-making in gastric cancer as a first-line staging technique. Palabras clave Cáncer gástrico Estadificación preoperatoria Correlación radiopatológica Keywords Gastric cancer Preoperative staging Radiological-pathological correlation A pesar de que su incidencia ha disminuido en Occidente, el cáncer gástrico sigue siendo el cuarto cáncer más frecuente y su supervivencia a los 5 años continúa siendo muy desfavorable. Para mejorar esta supervivencia, junto con el diagnóstico precoz, que es sin duda el factor de mayor impacto, se están buscando nuevas opciones terapéuticas, en especial en los casos de cáncer localmente avanzado. En la actualidad existe un gran debate sobre si una mayor agresión quirúrgica, como la que propugnan las escuelas orientales, con linfadenectomías cada vez más extensas, conseguirá los mismos resultados en los países occidentales. A este respecto los resultados publicados hasta el momento son contradictorios 1 . En los últimos años han surgido nuevas opciones terapéuticas con el objetivo de lograr mejores resultados. Entre ellas destaca el tratamiento neoadyuvante mediante la administración de quimioterapia, acompañada o no de radioterapia, antes de la cirugía. Se han publicado al respecto estudios prospectivos cuyos resultados preliminares parecen apoyar esta estrategia, y hay otros en curso cuyos resultados, aún pendientes, permitirían proseguir por este camino 2 . Para seleccionar adecuadamente al grupo de pacientes que podrán beneficiarse de este tipo de tratamiento, es imprescindible realizar una estadificación preoperatoria lo más precisa posible. Es de especial importancia conocer la existencia de metástasis, la afección por contigüidad de órganos vecinos y la potencial presencia de afección ganglionar metastásica. Son sin duda estos 2 últimos grupos los que resultarían más beneficiados por dicho tratamiento, pues en los primeros éste conseguiría un mayor índice de resecabilidad con márgenes sin afección microscópica (R0), y en los segundos, una mayor supervivencia, según parece deducirse de los resultados preliminares de los estudios antes mencionados. Entre los métodos diagnósticos utilizados en este sentido, se han depositado grandes esperanzas en la tomografía computarizada (TC) de nueva generación, como la TC helicoidal y, más recientemente, la TC multidetectora, ya que tal vez permita mejorar la precisión en la detección de metástasis ganglionares antes de plantear cualquier tipo de tratamiento. El objetivo de este trabajo ha sido evaluar, sobre la base de nuestra experiencia, la fiabilidad de la TC helicoidal en la predicción de afección ganglionar metastásica en el cáncer gástrico. Pacientes y método De un total de 148 casos de neoplasia gástrica atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006, se ha evaluado a 62 pacientes consecutivos a quienes se realizó un estudio con TC preoperatoria y se practicó gastrectomía con intención curativa. Para confirmar el diagnóstico de neoplasia gástrica, en todos los casos se efectuó el estudio histológico de biopsias obtenidas mediante endoscopia gástrica antes de la realización de la TC. La demora entre el estudio radiológico y el estudio histológico definitivo osciló entre 10 y 20 días. Se intervino a todos los pacientes mediante laparotomía, practicando resección gástrica con intención curativa con linfadenectomía tipo D2. Histológicamente todos los casos se diagnosticaron como adenocarcinoma gástrico. Se excluyeron los casos en que se realizó cirugía paliativa no resectiva y aquéllos de los que no se disponía de un estudio histológico adecuado que permitiera conocer con exactitud la afección metastásica ganglionar. En todos los casos se utilizó un tomógrafo helicoidal (Hispeed CTE, General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, EE.UU.). Los pacientes permanecieron 6 h en ayunas antes de la exploración. Se administraron 750 ml de contraste oral positivo (amidotrizoato sódico y meglumida; Gastrografin ® ) 1 h antes de la exploración y aproximadamente unos 250 ml antes de la exploración para distender el estómago. El estudio se efectuó con el paciente en decúbito supino y en apnea inspiratoria. Se inyectaron 120 ml de contraste intravenoso yodado (Omnipaque R 300 mg I/ml) en una vena antecubital con un flujo de 2,5 ml/s a través de una aguja de 20 G. La adquisición se obtuvo a los 60 s de la inyección (fase portal-venosa). Los parámetros de la imagen fueron: 7 mm de colimación, 10 mm/s de desplazamiento de la mesa y 7 mm de intervalo de reconstrucción. Atendiendo al criterio radiológico de considerar patológica toda adenopatía mayor o igual a 10 mm, se dividió a los pacientes en 2 grupos: grupo N+ (aquéllos con afección ganglionar radiológica) y grupo N– (sin afección ganglionar radiológica). Estos hallazgos se correlacionaron con el estudio histológico, que se ha considerado la prueba de referencia. En el estudio histológico se tuvieron en cuenta la afección ganglionar, incluida la afección micrometastásica, y el diámetro del ganglio mayor identificado. Igualmente se estudió la eficacia de la TC en relación con el tamaño de los ganglios estudiados histológicamente, para lo cual se dividieron en 2 grupos según el diámetro: superior o inferior-igual a 10 mm. Análisis estadístico Se han analizado la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo, la precisión y la eficiencia de la prueba, así como la razón de verosimilitud para positivos. Para el análisis del diámetro ganglionar se utilizó la prueba de la t de Student, y se aplicó el test de Mann-Whitney al estudio del número de ganglios aislados. Se consideró significación estadística cuando el valor de p fue inferior a 0,05. Resultados Se estudió a 62 pacientes —42 varones y 20 mujeres, con una edad media de 65,1 años (extremos: 40–89 años)— de los 148 afectados de neoplasia gástrica, lo que supone un 41,9%. La TC consideró positivos 15 casos (24,2%); dudosos, 4 (6,5%), y negativos, 43 (69,3%). En el grupo N+, el estudio anatomopatológico fue positivo en 14 (93,3%). De los 4 dudosos hubo concordancia en la mitad de los casos. En el grupo N–, la histología mostró que no había afección ganglionar en 25 de los 43 casos (58,1%) y que presentaban metástasis 18 (41,9%). Por consiguiente, la presencia de metástasis ganglionares es en nuestro estudio del 54,8% (34 de los 62 casos analizados) ( tabla 1 ). Para el cálculo de los parámetros estadísticos de rendimiento de la TC en la predicción de afección ganglionar se excluyeron los 4 casos dudosos. Los resultados fueron los siguientes: sensibilidad de 0,43, especificidad de 0,96, valor predictivo positivo de 0,93 y valor predictivo negativo de 0,58. La precisión fue de 0,55, la eficiencia de 0,67 y la razón de verosimilitud para positivos de 11,36. Tras estudiar la afección ganglionar según el tamaño histológico y excluir 6 casos en los que no se determinó el diámetro del ganglio mayor, fueron positivos 10 de las 24 adenopatías inferiores a 10 mm (41,7%) y 21 de las 28 de 10 mm o más (75%). En relación con el tamaño ganglionar, los resultados que ofreció la TC respecto a la capacidad de predicción de la afección ganglionar se muestran en la tabla 2 . Consideramos interesante estudiar la distribución histológica según el resultado tomográfico para valorar si había un número suficiente de ganglios aislados y un diámetro suficiente en ambos grupos. En el grupo de TC positiva se observó una media de 30,8 ganglios aislados (intervalo de confianza [IC] del 95%, 15,0–46,6), frente al grupo de TC negativa, en el que la media de ganglios aislados fue de 19,5 (IC del 95%, 9,3–29,7), sin hallar diferencias estadísticamente significativas. Por otro lado, se observaron diferencias significativas (p<0,05) en el diámetro medio entre los grupos con y sin afección ganglionar: 16,29 mm (IC del 95%, 7,1–15,6) y 10,25 mm (IC del 95%, 4,8–25,5), respectivamente ( tabla 2 ). Por último, se analizó la precisión por estadio TNM para la N, que traduce el número de ganglios afectados. En nuestra serie, la TC pierde precisión para los grupos N1 y N2, con entre uno y 15 ganglios aislados positivos: 0,37 (IC del 95%, 0,06–0,66) y 0,32 (IC del 95%, 0,06–0,58), respectivamente, mientras que la precisión para los grupos N0 y N3 es de 0,96 (IC del 95%, 0,94–0,98) y 0,75 (IC del 95%, 0,53–0,97), respectivamente. Discusión Ya se ha comentado la importancia que tiene la estadificación preoperatoria para precisar con gran exactitud qué pacientes pueden beneficiarse de una estrategia terapéutica más agresiva y así mejorar los resultados en la supervivencia a largo plazo en los grupos de peor pronóstico 3 . La afección ganglionar metastásica es sin duda uno de los factores pronósticos más importantes y disminuye las posibilidades de supervivencia, ya que supone la extensión locorregional de la enfermedad. Por ello, de cara a los protocolos de neoadyuvancia es fundamental identificar a los pacientes N+, ya que constituirían uno de los grupos que mayor beneficio obtendrían de este tratamiento. Por ello revisamos nuestra experiencia en el estudio de la enfermedad ganglionar mediante la TC helicoidal, exploración que se ha generalizado en los últimos años y cuya técnica ha mejorando. La TC helicoidal se ha vuelto imprescindible, principalmente porque está incluida en los estudios de estadificación preoperatoria, para determinar la operabilidad o no en cada caso. Los resultados del estudio, en concordancia con lo que se ha observado en una exhaustiva revisión de la literatura médica, demuestran que la prueba es muy fiable cuando detecta una adenopatía que se supone patológica según los criterios utilizados. Esto queda reflejado en la razón de verosimilitud para positivos y en la especificidad, que alcanzaron valores elevados 4–7 . Sin embargo, el gran problema que ha evidenciado este estudio es que la TC posee muy baja fiabilidad y precisión cuando no detecta adenopatías o éstas son inferiores a 8 mm, ya que en este grupo N– casi un 42% de los casos presentará enfermedad metastásica demostrada en el estudio histológico, lo que confiere a la TC una sensibilidad muy baja. Nuestros resultados son superponibles a los publicados en la mayoría de las series de la literatura médica, sobre todo a los que se refieren a la utilización de la TC helicoidal, ya que al parecer los resultados pueden mejorarse con los tomógrafos dotados de multidetectores de nueva generación, ya sean los de 32 o los de 64 detectores 8 . Así pues, de nuestros resultados se desprende que se debe recurrir a otras exploraciones para evaluar al grupo N–, principalmente a la ecoendoscopia 9 . También puede tener cabida en este grupo de pacientes la laparoscopia exploradora. En cambio, no parece que la resonancia magnética mejore los resultados y aún está por definir el papel de la tomografía por emisión de positrones o de la tomografía por emisión de positrones-TC, por el inconveniente que representa su elevado coste, aunque hay estudios que la defienden e incluso valoran su importancia como factor pronóstico de la respuesta de la neoplasia a la quimioterapia 10 . Agradecimientos: Al Dr. Xavier Suñol Sala como representante del grupo en calidad de Jefe de servicio de Cirugía General. Bibliografía 1 R.E. Schwarz D.D. Smith Clinical impact of lymphadenectomy extent in resectable gastric cancer of advanced stage Ann Surg Oncol 14 2007 317 328 2 D. Cunningham W.H. Allum S.P. Stenning J.N. Thompson C.J. Van de Velde M. Nicolson MAGIC Trial Participants. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer N Engl J Med 355 2006 11 20 3 C. Jackson K. Mochlinski D. Cunningham Therapeutic options in gastric cancer: neoadjuvant chemotherapy vs postoperative chemoradiotherapy Oncology 21 2007 1084 1087 4 C. Kayaalp K. Arda T. Orug N. Ozcay Value of computed tomography in addition to ultrasound for preoperative staging of gastric cancer Eur J Surg Oncol 28 2002 540 543 5 J.D. Barry P. Edwards W.G. Lewis D. Dhariwal G.V. 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