Apport de l’arthrodistension dans la prise en charge de la capsulite rétractile primitive de l’épaule : étude comparative versus rééducation

Résultats Trente patients âgés de 56 ans en moyenne ont bénéficié d’une arthrodistension. Le score de Constant était jugé mauvais chez plus de la moitié des patients. Tous les paramètres de la qualité de vie étaient altérés. L’évaluation de P1 a montré une amélioration statistiquement significative, en le comparant à P2, pour l’EVA douleur ( p = 0,005), l’élévation antérieure ( p = 0,001), l’élévation latérale ( p = 0,005), la rotation externe ( p = 0,006) et le score de Constant ( p < 0,001) une semaine après l’arthrodistension. Ce gain demeure statistiquement significatif en comparant les deux groupes une année après l’arthrodistension pour tous ces paramètres ainsi que pour les différentes dimensions du SF-36 (avec p < 0,001 pour PF, RP, BP, SF et RE ; p = 0,01 pour GH et VT et p = 0,002 pour MH) une année après l’arthrodistension. Conclusion Ces résultats montrent que l’arthrodistension suivie d’une rééducation intensive a un effet bénéfique. Elle permet un gain rapide et significatif dès la première semaine. Ce gain se poursuit jusqu’à un mois et se stabilise jusqu’à 12 mois. Abstract Objectives To describe the epidemiological and clinical features of patients with primitive adhesive capsulitis of the shoulder treated by capsular distension and then rehabilitation; to evaluate the short-, mid- and long-term efficiency of this therapeutic protocol and compare it with rehabilitation alone. Materials and methods This was a two-year prospective study. Sixty patients were included and divided into populations P1 (capsular distension and rehabilitation) and P2 (rehabilitation only). Assessment of the treatments’ efficacy was based on the following parameters: pain on a visual analogue scale (VAS), joint motion in several axes, a simplified Constant score (functional ability) and the SF-36 quality of life score. Results Thirty patients (mean age: 56) underwent capsular distension. The Constant score was judged to be poor in over half of the patients. All the quality of life parameters were modified. When compared with P2, the P1 group showed a statistically significant improvement in terms of the pain score ( p = 0.005), anterior elevation ( p = 0.001), lateral elevation ( p = 0.005), external rotation ( p = 0.006) and the Constant score ( p < 0.001) one week after capsular distension. One year after capsular distension, this gain persisted in a statistically significant manner for all functional parameters and all SF-36 dimensions ( p < 0.001 for PF, RP, BP, SF and RE; p = 0.01 for GH and VT and p = 0.002 for MH). Conclusion Our results show that capsular distension and subsequent intensive rehabilitation have a beneficial effect. This combination enables rapid, significant improvement from the first week onwards. The improvement phase lasts for one month and may hold steady for up to 12 months. Mots clés Capsulite rétractile primitive Épaule Distension capsulaire Rééducation Keywords Primary adhesive capsulitis Shoulder Capsular distension Rehabilitation 1 Introduction La capsulite rétractile de l’épaule constitue la principale cause d’épaule enraidie. Elle est caractérisée par un tableau d’enraidissement progressif et douloureux de l’épaule avec une réduction de la cavité articulaire par un épaississement progressif de la capsule. Si son diagnostic est le plus souvent facile, la capsulite rétractile de l’épaule pose un problème thérapeutique. En effet, son traitement habituellement médical associant, antalgiques par voie générale, corticoïdes par voie locale et rééducation fonctionnelle, a entraîné d’après les données de la littérature une récupération chez 60 à 80 % des patients et cela dans un délai moyen de 24 mois. Malgré ce traitement, des séquelles peuvent être observées [12,13] . L’évolution traînante de certaines formes a nécessité le recours à des traitements plus agressifs telles que la mobilisation sous anesthésie générale, la distension capsulaire ou même la capsulotomie chirurgicale sous arthroscopie [21] . L’arthrodistension peut être réalisée une à trois fois selon les auteurs et est couplée presque toujours à une infiltration intra-articulaire, voire même de l’espace sous-acromial [12] . Même si une amélioration globale de la mobilité et un soulagement assez net de la douleur a été observé par plusieurs auteurs, il a été difficile de savoir si la distension seule est efficace ou si c’est l’infiltration en fin de distension qui apporte un soulagement [12] . Cependant, des études cliniques ont montré l’intérêt à court terme d’une prise en charge rééducative intensive et de la pratique des arthrodistensions, couplée à la pratique d’infiltrations intra-articulaire de corticoïdes [12] . L’objectif de notre étude a été d’évaluer l’efficacité à court, à moyen et à long terme d’un traitement associant arthrodistension et rééducation en cas de capsulite rétractile primitive de l’épaule et de comparer ce traitement à une rééducation seule. 2 Matériel et méthodes Notre étude est prospective et a été réalisée durant la période allant de janvier 2004 à septembre 2006. Soixante patients présentant une capsulite rétractile de l’épaule ont été suivis durant la période d’étude, répartis en deux populations selon le protocole thérapeutique : • P1 (30 patients) : arthrodistension + rééducation. L’arthrodistension consiste à réaliser sous arthrographie, une distension, voire une rupture de la capsule articulaire en injectant 10 à 30 cm 3 de sérum physiologique glacé sous pression associé à 5 à 10 cm 3 de xylocaïne et à 1,5 cm 3 de corticoïde (ALTIM : Cortivazol). L’arthrodistension a été indiquée d’emblée pour les patients de P1 lors de la première consultation. Ce traitement a été choisi puisqu’il est considéré comme l’une des thérapeutiques proposées pour la capsulite rétractile, mais aussi pour avoir deux groupes comparables (les patients qui ont bénéficié de plusieurs séries de rééducation avant l’arthrodistension ont été exclus de l’étude). La distension capsulaire a été réalisée par un même médecin (radiologue de ville) utilisant la voie antérieure et cela après un délai de trois mois du début des symptômes. Chaque patient a bénéficié d’une seule arthrodistension. Cette arthrodistension a été suivie immédiatement (une à deux heures après) d’une rééducation effectuée en hospitalisation de jour de façon quotidienne à raison de six séances par semaine pendant un mois (24 séances), réalisées par un même kinésithérapeute. Chaque séance dure 30 minutes. Le protocole de rééducation prescrit a comporté des agents physiques luttant contre la douleur, une mobilisation active, puis passive pour récupérer la mobilité de l’épaule, des exercices pendulaires brefs et répétés et des exercices de proprioception pour récupérer la fonction globale de l’épaule [11] . Pendant cette période, chaque patient a eu un antalgique de niveau 2 : • P2 (30 patients) : rééducation seule. Elle a été commencée deux mois et demi en moyenne après l’apparition des symptômes. Cette rééducation a été effectuée dans les mêmes conditions en hospitalisation de jour par le même kinésithérapeute et selon le même protocole appliqué à P1. Chaque patient a eu une infiltration de corticoïde (ALTIM : Cortivazol) en intra-articulaire sous scopie réalisée une semaine avant le début de la rééducation. Il n’y avait pas de diabète déséquilibré qui contre-indiquait ce geste. Pendant la période de rééducation, tous les patients de P2 ont reçu le même antalgique prescrit à P1. Notre étude a comporté deux parties. 2.1 Recueil des données : 2.1.1 Les caractéristiques de P1 et P2 : âge, sexe, profession, facteurs de risque… La profession a été classée selon le type de travail : manuel, non manuel et sans profession. Les facteurs de risque sont le diabète, l’hypercholestérolémie et l’hypothyroïdie. 2.1.2 Les données cliniques Les données cliniques sont la douleur, la mobilité articulaire, le retentissement fonctionnel et la qualité de vie. Sachant que les formes associées à quelques facteurs de risque ou prédisposants tels qu’un diabète, une hypercholestérolémie ou une hypothyroïdie ont été inclues dans les formes primitives puisque les mécanismes d’action de ces facteurs dans la genèse de la capsulite rétractile ne sont pas encore bien élucidés. L’évaluation des paramètres cliniques a été basée sur : • la douleur évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA) de zéro à 100. Elle a été classée en quatre stades : ∘ stade 1 - EVA = 0 : absence de la douleur, ∘ stade 2 - 0 < EVA < 30 : douleur minime, ∘ stade 3 - 30 < EVA < 60 : douleur modérée, ∘ stade 4 - EVA > 60 : douleur intense ; • la mobilité articulaire : évaluée grâce à un goniomètre par un même médecin autre que celui qui a réalisé l’arthrodistension. Les différents mouvements mesurés ont été l’élévation antérieure (EA), l’élévation latérale (EL) et la rotation externe coude au corps, fléchi à 90° et bras le long du corps (RE1) passives. L’élévation antérieure et latérale ont été classées en quatre stades : • stade 1 - limitation minime : > 120° ; • stade 2 - limitation modérée : ] 90°, 120°] ; • stade 3 - limitation importante : ] 45°, 90°] ; • stade 4 - limitation très importante : ] 0°, 45°]. La rotation externe (RE1) a été classée en quatre stades comme suit : • stade 1 - pas de limitation : > 60° ; • stade 2 - limitation minime : ] 40°, 60°] ; • stade 3 - limitation modérée : ] 20°, 40°] ; • stade 4 - limitation importante : ] 0°, 20°]. • La fonction : évaluée par le score de Constant dont la valeur normale est de 100 [11] . Nous avons arbitrairement défini une évaluation en trois stades : ∘ stade 1 - bon score : > 50, ∘ stade 2 - moyen score : entre 30 et 50, ∘ stade 3 - mauvais score : < 30. • La qualité de vie a été évaluée par l’échelle SF-36 [16] étudiant huit dimensions : ∘ fonctionnement physique ( physical functioning [PF]), ∘ rôle physique ( role-physical [RP]), ∘ douleur ( bodily pain [BP]), ∘ santé globale ( general health [GH]), ∘ vitalité ( vitality [VT]), ∘ fonctionnement social ( social functioning [SF]), ∘ rôle émotionnel ( role-emotional [RE]), ∘ santé mentale ( mental-health [MH]). Pour chaque dimension, le score varie de 0 à 100 avec une très bonne santé si SF-36 à 100 et une très mauvaise santé si SF-36 à 0 [16] . Le rythme de cette évaluation a été le suivant : • à une semaine, à un mois et à 12 mois de l’arthrodistension pour la douleur, la mobilité articulaire et le score de Constant ; • à 12 mois pour l’échelle de qualité de vie. 2.2 Analyse des données On étudie, d’une part, l’efficacité du traitement prescrit pour la population P1 (comparaison intragroupe) et, d’autre part, à comparer cette efficacité par rapport à celle obtenue après traitement de la population P2 (comparaison intergroupe). Cette comparaison a été faite à une semaine, à un mois et à 12 mois pour la douleur, la mobilité et le score de Constant et à 12 mois pour l’échelle de qualité de vie et elle s’est basée sur le calcul de la moyenne du gain obtenu après traitement pour les différents paramètres cliniques selon la formule suivante : 100 × ( valeur   initiale − valeur   finale ) valeur   initiale La saisie et l’analyse des données étaient réalisées par le logiciel SPSS 11.0. Les tests utilisés étaient le test de Student et le test Anova. 3 Résultats 3.1 Étude descriptive La répartition des patients des deux populations P1 et P2 selon l’âge, le sexe, les facteurs de risque (diabète et autres tels qu’une hypercholestérolémie ou une hypothyroïdie), le côté dominant et le type de travail était comparable ( Tableau 1 ). Concernant les caractéristiques cliniques, une douleur de l’épaule a été notée chez tous les patients. Selon l’intensité de cette douleur, 25 patients de P1 (83 %) et 20 patients (66,6 %) de P2 ont été classés stade 4 de l’EVA comme le montre la Fig. 1 (la différence entre les deux groupes n’était pas significative). Concernant la raideur articulaire, celle-ci a été présente chez tous les patients et a touché tous les mouvements étudiés. La répartition des patients de P1 et P2 selon le degré d’élévation antérieure et latérale est résumée dans la Fig. 1 . En effet, environ la moitié des patients de P1 et P2 avaient une limitation importante de l’élévation antérieure (stade 3) et 40 % des patients des deux populations avaient une élévation latérale classée stade 2. En ce qui concerne la rotation externe, la répartition des patients de P1 et P2 selon le degré de mobilité a été représentée sur la Fig. 1 . La douleur et la limitation de la mobilité articulaire de l’épaule ont entraîné un retentissement important sur la fonction du membre puisque un peu plus de la moitié des patients de P1 et P2 avaient un mauvais score de Constant à la première consultation. La répartition des patients selon le stade du score de Constant a été notée sur la Fig. 2 . Ainsi, tous les paramètres de la qualité de vie ont été altérés. Les plus touchés ont été le rôle émotionnel, la douleur physique et la fonction physique dont la moyenne a été comprise entre 0 et 38. Les moyennes des autres paramètres de la qualité de vie ont été comprises entre 40 et 60 ( Fig. 3 ). 3.2 Étude comparative 3.2.1 Étude de l’efficacité de l’arthrodistension pour la population P1 : comparaison intragroupe La comparaison intragroupe des critères cliniques avant et après arthrodistension a montré les résultats suivants : • l’évolution de la moyenne du gain de l’EVA a été très favorable comme le montre le Tableau 2 . La douleur a nettement diminué puisque le gain de l’EVA a augmenté à partir de j7 jusqu’au douzième mois avec une différence hautement significative ( p < 0,001) ; • de même pour la mobilité passive de l’EA, l’EL et la RE1, l’amélioration a été très favorable de j7 à 12 mois avec une différence hautement significative ( Tableau 2 ) ; • le Tableau 2 représente l’évolution de la moyenne du gain du score de Constant dans la population P1. Celui-ci montre une amélioration hautement significative du score de Constant au cours des différentes périodes d’évolution (du septième jour jusqu’au douzième mois) ; • l’évaluation des différents paramètres de l’échelle de qualité de vie, avant et après arthrodistension a montré une nette amélioration de tous les paramètres ( Fig. 4 ). Toutefois, la qualité de vie des patients après arthrodistension a été toujours moyenne puisque la moyenne de tous les paramètres n’a pas dépassé 65/100. Nous avons constaté une amélioration générale des différents paramètres cliniques durant toute la période d’évolution (j7 à 12 mois) avec une différence hautement significative. La comparaison de l’efficacité des différents paramètres cliniques durant les différentes périodes d’évolutions (j7–j30, j7–12 mois, j30–12 mois) a montré qu’il existe une amélioration significative entre j7 et j30, et que celle-ci a été maintenue jusqu’au douzième mois. 3.2.2 Comparaison de l’efficacité thérapeutique entre les deux populations P1 et P2 3.2.2.1 Critères de comparabilité Pour s’assurer de la comparabilité des deux populations pour les facteurs qui pourraient influencer l’efficacité thérapeutique, nous avons étudié la répartition de certains paramètres (âge, sexe, facteurs de risque, côté dominant). L’étude de ces différents paramètres a montré que la différence entre les deux populations pour ces différents critères n’a pas été significative. Donc l’influence de ces critères est la même dans les deux populations. 3.2.2.2 Critères d’efficacité L’analyse de l’évaluation de l’efficacité après traitement dans les différentes périodes a montré une amélioration générale des différents paramètres cliniques pour les deux populations durant toute la période d’évolution et que cette amélioration est plus importante pour les patients de P1 avec une différence hautement significative ( p < 0,001) ( Tableaux 2 et 3 ). 4 Discussion La capsulite rétractile de l’épaule est définie par une limitation de toutes les amplitudes passives, sans arthropathie glénohumérale sur les radiographies simples caractérisée par une réduction du volume de la cavité articulaire par un épaississement progressif de la capsule [19,21] . Elle est le plus souvent primitive : 93,5 % dans la série de Dacré [9] . Cependant, elle peut être favorisée ou associée à des troubles métaboliques en particulier le diabète qui constitue un facteur prédisposant certain et permet même de découvrir la maladie dans certains cas. Les autres facteurs de risque sont essentiellement l’hypercholestérolémie, l’hypothyroïdie et l’amylose des dialysés. Sur le plan clinique, la douleur est le premier symptôme. La limitation de la mobilité de l’épaule caractérise la phase enraidissante et peut toucher tous les mouvements, mais prédomine sur la rotation externe et l’élévation antérieure. La douleur et la raideur articulaire retentissent sur la fonction du membre supérieur et par conséquent sur la qualité de vie. La prise en charge thérapeutique est diverse. Plusieurs traitements sont proposés. En ce qui concerne la capsulite rétractile primitive, son traitement est habituellement médical associant antalgiques par voie générale, corticoïdes par voie locale et une rééducation fonctionnelle indispensable quelle que soit la phase de la maladie [12] . Classiquement, la récupération dans un délai moyen de 24 mois est décrite dans la littérature [21] . Celle-ci concerne 60 à 80 % des patients [2] . Cette évolution spontanée vers la guérison n’est pas constante. En effet, des séquelles à type de douleur et de raideur articulaire peuvent être observées. D’où un traitement plus invasif peut être proposé [21] . Il s’agit de l’arthrodistension scapulohumérale qui peut être indiquée d’emblée ou en cas d’échec de la rééducation. Andrieu et al. [2] et Lundberg [18] ont été les premiers en 1965 à réaliser une distension capsulaire, puis une injection intra-articulaire de corticoïdes. Ainsi, si l’injection articulaire sous pression provoque une distension capsulaire, voire une rupture, elle permet un rétablissement complet ou partiel de la mobilité articulaire. De même, la diminution de l’hyperpression dans la capsule, permet une diminution de la douleur [19] . Notre étude montre l’intérêt d’un programme associant une arthrodistension couplée à une infiltration intra-articulaire, poursuivie par une prise en charge intensive rééducative chez des patients ayant une capsulite rétractile primitive de l’épaule : ce programme a eu un impact évident sur les phénomènes douloureux et sans doute sur la poursuite de la récupération d’amplitude confirmant les résultats de nombreuses études [12,20,22,6] . Cette prise en charge a permis une amélioration de tous les paramètres cliniques. Concernant la douleur, celle-ci a été jugée par le gain de l’EVA. Ce gain a été significatif et rapide dès la première semaine après l’arthrodistension. Il s’est poursuivi jusqu’à un mois et se stabilise jusqu’à 12 mois. Dans l’étude de Fouquet et al. [12] et Piott et al. [20] , comportant trois arthrodistensions à une semaine d’intervalle, l’amélioration de la douleur a été significative, obtenue dès la fin de la deuxième semaine (après la deuxième arthrodistension) avec un gain de l’EVA de 21,2 [12] . Ce gain était le double et plus précoce dans l’étude de Laroche [15] et la nôtre (respectivement 44 et 44,3) obtenu dès la première semaine. Cet effet bénéfique sur la douleur a été également observé pour la mobilité articulaire. En effet, plusieurs auteurs [17,2] ont montré que le gain de la mobilité articulaire a été rapide, significatif et durable ( Tableau 4 ). Ces résultats sont proches des nôtres même si le gain moyen d’amplitude en rotation externe (RE1) a été supérieur dans notre série. L’étude du score de Constant a montré une amélioration dès la première semaine. Cette amélioration a été retrouvée par la plupart des séries. Notamment Bell et al. [3] , dans une série de 109 cas de capsulite rétractile a rapporté un gain significatif du score de Constant après une seule arthrodistension et cela dès les premiers jours. Cette amélioration fonctionnelle est retrouvée même s’il persiste un déficit de la mobilité [10,20] . Concernant la qualité de vie, une amélioration significative des pourcentages des différents paramètres a été constatée dans notre population. Ces résultats ont été concordants avec ceux de Fouquet et al. [12] et Piotte et al. [20] . Certains facteurs pourraient avoir un rôle dans la réponse au traitement, en particulier la présence de diabète. En effet, Callinan et al. [7] , Bell et al. [3] et Fouquet et al. [12] n’ont pas trouvé de différence entre les patients diabétiques et les autres quant à la récupération de la mobilité de l’épaule après arthrodistension. Wolf et Green en 2002 [23] , ont montré l’effet inverse. La différence dans la réponse au traitement a été significative, les diabétiques se sont améliorés moins que les autres patients. Dans la présente étude, nous n’avons pas comparé l’amélioration chez les patients diabétiques et non diabétiques vu la taille insuffisante de la population. Chaque patient a bénéficié d’une infiltration intra-articulaire de glucocorticoïdes soit associée à l’arthrodistension, soit isolée sous contrôle scopique. Ces glucocorticoïdes ont montré leur efficacité [19,8] , cependant l’amélioration dans P1 était meilleure par rapport à P2 traduisant l’apport de l’arthrodistension dans le traitement de la capsulite rétractile. L’infiltration joue un rôle sur le processus inflammatoire local initial, mais pas sur la composante nociceptive liée à la rétraction. Cela expliquerait l’effet bénéfique de la distension couplée à l’infiltration [14,4,5] . Dans ce même sens, une méta-analyse [1] a montré que la distension capsulaire avec injections intra-articulaire de corticoïdes était plus efficace que des injections de corticoïdes seules. Ce résultat a été récemment confirmé par Buchbinder et al. [6] . Dans la présente étude, nous avons confirmé la supériorité de l’arthrodistension associée à la rééducation dans le traitement de la capsulite rétractile primitive de l’épaule par rapport au traitement physique seul. Cet effet a été démontré depuis les travaux de Loyd et Loyd [17] en 1983, qui ont comparé l’arthrodistension avec la rééducation versus rééducation et infiltration intra-articulaire de corticoïdes versus rééducation seule et qui ont trouvé une amélioration significative et rapide à un mois de la douleur, de la mobilité et du score de Constant dans le groupe ayant bénéficié d’une arthrodistension et rééducation par rapport aux autres. La plupart des auteurs confirment l’intérêt d’associer l’arthrodistension aux autres thérapeutiques dans la prise en charge de la capsulite rétractile de l’épaule. 5 Conclusion La capsulite rétractile primitive de l’épaule retentit, par la douleur et la raideur articulaire, sur la fonction du membre et par conséquent sur la qualité de vie des patients. Son évolution après traitement médical est favorable dans uniquement 60 % des cas et des séquelles peuvent persister. Les moyens thérapeutiques de cette capsulite primitive sont nombreux selon les auteurs. Cependant, il n’existe pas encore un consensus clair de la prise en charge de cette pathologie. Au terme de cette étude et les données de la littérature, un programme comportant une distension capsulaire couplée à une infiltration intra-articulaire de glucocorticoïdes et suivie d’une rééducation intensive pourrait être proposé. Il permet un gain rapide et significatif dès la première semaine en termes de douleur, de mobilité et de fonction. Ce gain peut se poursuivre jusqu’à un mois et se stabiliser jusqu’au douzième mois. Références [1] A. Alvado J. Pelissier C. Benaim S. Petiot C. Herisson Physical therapy of frozen shouder: literature review Ann Readapt Med Phys 44 2 2001 59 71 [2] V. Andrieu C. Dromer D. Fourcade Rétraction capsulaire de l’épaule : intérêt thérapeutique de la bursographie sous acromiale Ann Readapt Med Phys 44 2001 59 71 [3] S. Bell J. Coghlan M. Richardson Hydraudilatation of the management of shoulder capsulitis Aus Radiol 47 2003 247 251 [4] R. Buchbinder S. Green A. Forbes S. Hall G. Lawler Arthrographic joint distension with saline and steroid improves function and reduces pain in patients with painful stiff shoulder: results of a randomised, double blind, placebo-controlled trial Ann Rheum Dis 63 3 2004 302 309 [5] R. Buchbinder S. Green J.M. Youd R.V. Johnston M. 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