Morbidité materno-fœtale liée à l’extraction instrumentale par spatules de Teissier. Étude comparative à la ventouse obstétricale de type Minicup®

Résultats Nous avons recensé 69 cas d’extraction par spatules de Teissier longues. Les caractéristiques maternelles ne retrouvaient pas de différence significative entre les deux groupes. Deux extractions par spatules se sont compliquées de déchirures périnéales du troisième degré, mais sans différence significative avec le groupe ventouse. Un taux d’épisiotomie de 15,9 % accompagnait les extractions par spatules, contre 11,6 % dans le groupe ventouse (non significatif). La seule donnée significativement différente était la durée d’extraction supérieure dans le groupe ventouse (4,95 minutes contre 3,4 minutes dans le groupe spatules, p = 0,007). La morbidité fœtale était comparable dans les deux groupes. Conclusion Au terme de cette étude, aucune différence significative de morbidité materno-fœtale n’a été retrouvée entre le groupe d’extraction par spatules de Teissier et le groupe ventouse. De plus et contrairement à ce que décrit la littérature sur les spatules de Thierry, les spatules de Teissier longues peuvent être utilisées dans le cadre d’une politique restrictive du recours à l’épisiotomie, ce qui va dans le sens des recommandations professionnelles et de la demande des parturientes. Une étude de plus ample envergure devra être réalisée pour confirmer ces données préliminaires. Summary Objective To compare fetal and maternal morbidities between operative deliveries by long Teissier's spatulas and Minicup ® vacuum extractor. Material and methods A retrospective study was conducted from January 2003 to July 2008 at the maternity ward, Besançon teaching hospital. Operative deliveries in term cephalic singleton pregnancies performed by Teissier's spatulas (case group) were compared to previous deliveries by vacuum extractor Minicup ® (control group). Results During the study period, 69 operative deliveries by Teissier's spatulas have been performed. No significant difference was found between the two groups in terms of maternal characteristics. Two third-degree perineal tears occurred following delivery by Teissier's spatulas with no third-degree tear in the vacuum extractor group ( p = ns). The episiotomy rate in the Teissier's spatulas group was 15,9% compared to 11.6% in the vacuum extractor group ( p = ns). Duration of operative delivery was significantly shorter in the Teissier's spatulas group (3.4 min vs 4.95 min; p = 0.007). Fetal morbidity was identical in the two groups. Conclusion This study found no significant difference in terms of fetal and maternal morbidities between operative deliveries by Teissier's spatulas and vacuum extractor. Moreover, as opposed to Thierry's spatulas, the long Tessier spatulas can be adequately used in accordance with pateint's wish and pratice guidelines recommending a policy of restrictive episiotomy. However, a larger study is needed to confirm these preliminary results. Mots clés Extraction instrumentale Spatulas Ventouse Morbidité materno-fœtale Keywords Assisted delivery Teissier's spatulas Vacuum extractor Fetal and maternal morbidities Introduction En 1950, dans un souci de protection fœtale au cours de l’extraction instrumentale, Thierry invente les premières spatules, qui se comportent comme deux leviers indépendants du premier genre générant une propulsion par appui sur les tissus maternels. Ces spatules qui jouissent d’une réputation de faible morbidité fœtale sont accusées, malgré une pauvre littérature, de générer de nombreuses lésions périnéo-vaginales et sont trop fréquemment, voire systématiquement associées à l’utilisation d’une épisiotomie [1,2] . Cette morbidité des parties molles maternelles est aujourd’hui un critère important dans le choix de l’instrument et la demande des patientes va dans le sens d’une moindre utilisation des périnéotomies. C’est en 1971, que George Teissier afin de réduire la fréquence des lésions des voies génitales crée ses premières spatules destinées à l’application à la partie basse de l’excavation pelvienne [3] . Récemment, ce même auteur a développé une nouvelle génération de spatules plus longues destinées à une application jusqu’à la partie moyenne de l’excavation pelvienne. Elles se présentent comme deux leviers indépendants, sans vis de serrage, ni articulation. Les spatules de Teissier longues mesurent 37 cm, pour un poids de 650 g. Leur épaisseur est de 3 mm sur toute la longueur de l’instrument, avec un bord mousse et une courbure pelvienne accentuée par rapport au modèle court ( Fig. 1 ). En France, le taux d’intervention par voie basse était de 11 % des naissances en 2005, dont 6,1 % par forceps, 3,5 % par ventouse alors que les spatules ne représentaient que 3 % [4] . Les spatules essentiellement utilisées dans le sud de la France sont presque inconnues dans le reste du monde. Le caractère très « français » de cet instrument fait que la littérature portant sur les extractions par spatules est pauvre et repose essentiellement sur des séries françaises [5,6]  ; et à notre connaissance, il n’existe aucune publication référencée sur les spatules de Teissier. Cette étude a pour objectif d’évaluer la morbidité materno-fœtale après extraction instrumentale par spatules de Teissier longues et de la comparer à celle de la ventouse obstétricale. Matériel et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective à la maternité du CHU de Besançon sur une période d’activité allant du 1 er janvier 2003 au 31 juillet 2008. Durant cette période, toutes les extractions instrumentales réalisées par spatules de Teissier longues, sur des singletons en présentation céphalique engagée à partir du détroit moyen, à membranes rompues, à terme (≥ 37 semaines d’aménorrhées), ont été recensées. L’accouchement précédent par ventouse obstétricale chez une patiente à terme a été utilisé comme témoin. Les critères d’exclusion étaient les grossesses gémellaires, les présentations podaliques, l’utilisation séquentielle de plusieurs instruments. Les critères maternels étudiés étaient l’âge, la gestité, la parité, la prise de poids durant la grossesse, les lésions des voies génitales maternelles selon la classification anglo-saxonne, la réalisation d’une épisiotomie, les complications du post-partum, la durée de séjour hospitalier. Sur le plan obstétrical, nous avons noté : le type d’anesthésie, la durée de l’extraction, la variété de dégagement. Les paramètres néonataux recueillis étaient : le poids de naissance, le score d’Apgar à une minute et à cinq minutes de vie, le pH artériel au cordon, les lésions néonatales , le taux de transfert en réanimation néonatale, la mortalité. Le recueil des données a été obtenu à partir des dossiers papiers et informatisées des patientes, chaque extraction instrumentale est suivie d’un compte rendu opératoire détaillé. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel EpiInfo, nous avons utilisé les tests du Khi 2 et de Fisher pour comparer les différentes variables. Le seuil de significativité p < 0,05 a été retenu. Résultats Entre janvier 2003 et juillet 2008, nous avons recensé 10 372 accouchements au sein de notre maternité. Le taux d’extraction instrumentale, durant cette période était de 19,2 % pour un taux de césarienne sur la même période de 15,7 %. Parmi ces extractions, 82,3 % l’étaient par ventouse obstétricale, 4,7 % par forceps et 13 % par spatules, dont 69 cas par spatules longues de Teissier. Les caractéristiques maternelles sont décrites dans le Tableau 1 . Les deux populations étudiées étaient comparables pour l’âge maternel, la gestité, la parité, l’âge gestationnel et de la prise de poids durant la grossesse. Les données relatives aux modalités du travail et d’extraction instrumentale sont présentées dans le Tableau 2 et les indications des extractions instrumentales sont données dans le Tableau 3 . Le taux d’épisiotomie après extraction par spatules était de 15,9 % versus 11,6 % par ventouse sans différence significative entre les deux groupes. Nous n’avons relevé que deux lésions périnéales du troisième degré après spatules de Teissier versus aucune dans le groupe ventouse. Une extraction par spatules de Teissier s’est compliquée d’un thrombus vaginal ayant nécessité un drainage chirurgical sous anesthésie générale et une transfusion de quatre culots globulaires. La seule donnée statistiquement différente entre les deux groupes était la durée d’extraction supérieure dans le groupe ventouse avec 4,95 minutes en moyenne par rapport au groupe spatules avec 3,8 minutes en moyenne ( p = 0,007). Quatre infections urinaires basses et un hématome du périnée ont été notés après extraction par spatules de Teissier, le taux de pertes sanguines (calculé par la différence du taux d’hémoglobine entre l’entrée de la parturiente en salle de travail et le deuxième jour du post-partum) et la durée du séjour hospitalier étaient moins important après extraction par ventouse mais sans différence statistiquement significative. Le poids moyen des nouveaux-nés dans le groupe spatules était de 3289 g versus 3306 g dans le groupe ventouse (non significatif). Un nouveau-né avait un score d’Apgar inférieur à sept à cinq minutes et un avec un pH artériel inférieur à 7 après extraction par ventouse, aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux groupes. Un cas de fracture de clavicule et un cas de dystocie des épaules sont survenus après extraction par spatules et un céphalhématome après extraction par ventouse. Trois nouveaux-nés ont été transférés en réanimation néonatale dans le groupe des spatules et six cas dans le groupe des ventouses ( Tableau 4 ). Discussion Les principaux facteurs de lésions périnéales sévères sont la nulliparité [7] , la macrosomie [7,8] et les extractions instrumentales [1,9,10] . S’il est clair et unanimement reconnu que la ventouse obstétricale provoque moins d’atteintes du sphincter anal que le forceps [11] , qu’en est-il de la comparaison spatules versus ventouse ? Maisonnette-Escot et al. [1] dans une étude rétrospective portant sur 190 extractions instrumentales par spatules de Thierry avaient retrouvé un taux de lésion périnéale du troisième de degré et plus d’environ 4,8 % avec un taux d’épisiotomie à 84,8 %. Dans une autre étude rétrospective récente portant sur 166 extractions par spatules de Thierry, De Troyer et al. [2] retrouvaient un taux de lésions périnéales du troisième degré et plus à 3,6 % avec un taux d’épisiotomie à 96 %. L’utilisation quasi systématique de l’épisiotomie au cours de l’extraction par spatules de Thierry qui dans ce dernier travail avait d’ailleurs fait l’objet de critiques [12] paraît ne pas être justifiée en temps que facteur de protection du sphincter anal. Notre attitude est de type restrictive quant à l’utilisation de l’épisiotomie avec un taux 3,4 % sur les accouchements par voie basse en 2007 [13] . Dans notre courte série de spatules longues de Teissier avec un taux d’épisiotomie de 15,9 %, nous n’avons dénombré que 2,9 % de lésions périnéales de haut degré ce qui n’est pas supérieur au taux général de la population des accouchées. À noter que dans cette étude, nous n’avons pas réalisé d’échographie endo-anale dans le post-partum afin d’évaluer la présence ou non des lésions sphinctériennes occultes. Dans une étude prospective réalisée par Sultan et al. [14] , basée sur l’évaluation sphinctérienne par échographie endo-anale avant et après l’accouchement, un défect sphinctérien était présent dans 35 % des cas chez la primipare six semaines après l’accouchement et dans 44 % des cas chez la multipare. Menard et al. [15] dans une étude rétrospective comparant la morbidité maternelle après extraction par spatules de Thierry et par ventouse n’avaient retrouvé aucune différence significative concernant les lésions périnéales sévères dans les deux groupes avec cependant une différence significative dans le taux d’épisiotomies qui est de 80,2 % dans le groupe ventouse et 97 % dans le groupe spatules. Ce travail est un exemple d’une politique d’utilisation libérale de l’épisiotomie au décours d’une extraction instrumentale, attitude très discutable puisque aucune littérature d’avant 2008 ne démontrait un intérêt à cette périnéotomie. Le seul travail de registre qui concluait au caractère protecteur de l’épisiotomie au décours d’une extraction était celui de De Leeuw et al. publié en 2008 [16] . Le biais majeur de ce travail tient au fait d’un usage quasi systématique de l’épisiotomie lors d’une extraction instrumentale en Hollande (79,6 % en cas de ventouse et de 90,1 % en cas de forceps). Cette utilisation très libérale laisse à penser que les 10 à 20 % de femmes qui n’ont pas bénéficié d’une épisiotomie n’ont soit pas eu le « temps » d’en avoir une (accouchement très rapide ou trop rapide et donc à haut risque périnéal), soit que les lésions étaient déjà constituées ne motivant plus pour l’accoucheur la périnéotomie. Un éditorial très récent a fait une critique de cet article et conclue que les recommandations professionnelles françaises basées sur le bon sens clinique quant à l’utilisation de l’épisiotomie au cours de l’extraction instrumentale restent d’actualité [17] . Le dégagement en occipito-sacré augmente également le risque de lésions périnéales sévères. Courtois et al. [18] dans une étude portant sur l’évaluation du risque périnéal en fonction du dégagement après extraction par spatules de Thierry avaient retrouvé un risque significativement plus élevé de lésions périnéales de troisième ou quatrième degré, en cas de dégagement en occipito-sacré. Enfin, avec un taux d’épisiotomie dans notre étude, largement en-dessous de celui de moins de 30 % des accouchements voie basse recommandé par le Collège national des gynécologues obstétriciens français en 2005 [19] , nous n’avons pas constaté une augmentation au niveau des lésions périnéales sévères. Menard et al. [15] ont rapporté un taux de pertes sanguines plus important après extraction par spatules de Thierry avec une différence significative, cet élément ne ressort pas dans notre étude utilisant les spatules de Teissier longues. Ces dernières sont particulièrement mousses et non tranchantes, ce qui pourrait expliquer cette différence. Bais et al. [20] , dans une étude de cohorte ont rapporté un risque d’hémorragies du post-partum multiplié par trois en cas de lésions périnéales. La seule différence statistiquement significative retrouvée dans notre étude est la durée d’extraction plus longue dans le groupe ventouse (4,95 minutes) par rapport au groupe spatules (3,8 minutes), p = 0,007. Cette différence était déjà connue pour les forceps [11] et la conséquence du principe physique de la ventouse qui après la bonne mise en place de la cupule nécessite un délai pour l’obtention d’une dépression par le vide entre la cupule et le scalp fœtal. Les extractions instrumentales étant usitées pour gérer des situations dystociques, elles sont associées à un taux plus élevé de lésions néonatales que les accouchements spontanés [21,22] . Dans notre série, un nouveau-né avait un score d’Apgar inférieur sept à cinq minutes de vie après extraction par ventouse mais sans aucune différence entre les deux groupes, ce résultat a été également retrouvé dans la comparaison forceps–ventouse dans la méta-analyse de Johanson et al. [23] portant sur les moyens d’extraction instrumentale (4,7 % pour les ventouses versus 3,1 % pour les forceps mais sans différence significative). Mazouni et al. [24] dans une étude rétrospective n’ont pas retrouvé de différence significative entre un accouchement spontané et une extraction par spatules de Thierry au niveau des scores d’Apgar. Un cas de dystocie des épaules et un cas de fracture de clavicule sont survenus après extraction par spatules de Teissier. Maisonnette-Escot et al. [1] ont retrouvé 2,1 % de fractures de clavicules après extraction par spatules de Thierry. La fracture d’une clavicule est considérée comme une complication inévitable d’un accouchement par les voies naturelles et ne doit en aucun cas remettre en cause l’efficacité et la sécurité d’un instrument d’extraction. Le taux de transfert en réanimation néonatale était de 4,3 % dans le groupe ventouse et de 8,7 % dans le groupe spatules mais sans différence significative, ces données sont comparables aux données de la littérature [25,26] . Ces taux de transfert sont le résultat des indications même des extractions instrumentales. Au terme de notre étude, la morbidité materno-fœtale, après extraction par spatules de Teissier longue apparaît acceptable et aucune différence statistique n’a été retrouvée avec la ventouse obstétricale de type Minicup ® . Conclusion La présente étude est à notre connaissance, la première qui évalue la morbidité materno-fœtale des spatules de Teissier. Elle est certes de caractère rétrospectif et d’un faible échantillon et ne prêtant pas démontrer l’innocuité de l’extraction fœtale par cet instrument ; cependant, elle a le mérite d’observer qu’il est parfaitement possible de faire des accouchements assistés avec ces spatules avec une politique restrictive de l’épisiotomie ce qui l’oppose en ce point aux publications sur les spatules de Thierry. En effet, ces spatules de Teissier longues, d’une épaisseur limitée, semblent diminuer les lésions vaginales, l’expérience de l’opérateur et une ablation précoce au moment du dégagement diminuera la sollicitation du périnée postérieur. Références [1] Y. Maisonnette-Escot D. Riethmuller S. Chevrière P. Becher N. Floret B. Zurlinden L’extraction instrumentale par spatules de Thierry : étude de la morbidité maternofœtale Gynecol Obstet Fertil 33 2005 208 212 [2] J. De Troyer J. Bounevot C. D’ercole L. Boubli Extraction instrumentale par spatules de Thierry. 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