Les prothèses d’ossiculoplastie en titane : facteurs pronostiques et résultats fonctionnels préliminaires

Résultats La population étudiée est de 70 patients, correspondant à 37 reconstructions ossiculaires par prothèse partielle (PORP) et 33 par prothèse totale (TORP). Le suivi moyen était de neuf mois. Une comparaison des résultats audiométriques pré- et postopératoires a été réalisée en se basant sur les fréquences (0,5, 1, 2, et 3 kHz) selon les recommandations de l’Académie américaine d’otolaryngologie et chirurgie cervicofaciale. Un rinne audiométrique postopératoire (ABG) ≤ 20 dB a été obtenu chez 71,43 % des patients (86,49 % en cas de PORP et 54,55 % en cas de TORP). L’amélioration moyenne du rinne audiométrique (ABG) était de 12,45 dB dans les otites cholestéatomateuses versus 13,41 dB dans les otites non cholestéatomateuses. Conclusion L’augmentation de la longueur des prothèses d’ossiculoplastie en titane, surtout pour les prothèses totales (TORP), peut améliorer les résultats fonctionnels postopératoires. Mots clés Ossiculoplastie Prothèses ossiculaires Titane TORP PORP Cholestéatome Introduction Le matériel idéal pour une reconstruction ossiculaire en cas de chirurgie de l’oreille moyenne doit avoir quatre caractéristiques : une biocompatibilité, une disponibilité, permettre un montage technique simple et les meilleures propriétés biomécaniques possibles [1] . Les prothèses en titane ont été utilisées depuis 1990 pour le traitement des surdités de transmission par anomalies de la chaine ossiculaire en raison de leur haute biocompatibilité, de leur facilité d’emploi et de leur légèreté [2–7] . Dans certains cas, leur longueur ajustable offre au chirurgien la possibilité de réaliser le montage adéquat selon les constatations peropératoires [7,8] . Plusieurs études ont évalué l’influence de variables techniques et anatomopathologiques sur les résultats fonctionnels de ce type de prothèses [9] . Une étude précédente avait conclu que les résultats en termes de remplacement prothétique total (TORP) pouvaient être améliorés en augmentant la longueur des prothèses, ce qui permettait d’optimiser les résultats fonctionnels postopératoires [4] . Depuis cette étude, nous avons adopté une nouvelle approche chirurgicale, avec l’utilisation systématique de mesureurs prothétiques Kurz et un calcul précis de la longueur de prothèse nécessaire. Dans cet article, nous analysons les résultats fonctionnels des prothèses en titane selon le type de la prothèse utilisée (TORP ou PORP) avec cette nouvelle stratégie, selon le type d’indication (otite chronique, cholestéatomateuse ou non) et les constations peropératoires. Patients et méthodes Population Nous avons réalisé une étude rétrospective dans le service ORL et chirurgie cervicofaciale de l’hôpital Nord de Marseille sur 70 patients ayant bénéficié d’une ossiculoplastie par des prothèses en titane de type VARIO (Kurz, Allemagne) durant la période allant de 2006 à 2009. La comparaison des données audiométriques pré- et postopératoires s’est basée sur quatre fréquences en conduction osseuse (BC) et aérienne (AC) (0,5, 1, 2 et 3 kHz) selon les recommandations de l’Académie américaine d’otolaryngologie et chirurgie cervicofaciale (AAO-HNS) [10] . Ossiculoplastie Tous les patients ont bénéficié d’un remplacement ossiculaire de type partiel (montage tympan/marteau – étrier, PORP) ( Fig. 1 ) ou total (montage tympan/marteau – platine, TORP) ( Fig. 2 ) en utilisant les prothèses de type Vario (Kurz, Allemagne). Le choix de la longueur de la prothèse était déterminé au moyen de mesureurs plastiques jetables de Kurz (fantômes) de longueur variable fournis avec le kit de remplacement prothétique ( Fig. 3 ). La prothèse était fabriquée en fonction de la longueur mesurée en peropératoire. Les prothèses ont été placées sur la platine ou sur la tête de l’étrier et le plateau de la prothèse a toujours été doublé par un morceau de cartilage (tragal ou conchal). La prothèse, avec le cartilage qui la couvre, a été placée sous le quadrant postéro-supérieur de la membrane tympanique même lorsque le manche du marteau était en place. Le lambeau tympanoméatal était repositionné et un méchage du conduit auditif externe par du silastic, gelfoam et pop-oto-wick a été effectué. Ce méchage était enlevé après deux semaines de l’intervention. L’ossiculoplastie dans la chirurgie des otites moyennes chroniques (tympanoplastie seule ou associée à une antro-atticomastoidectomie) a été réalisée dans le premier temps opératoire ou lors du second temps de tympanoplastie ou d’une révision. Résultats fonctionnels Les variables quantitatives sont exprimées sous forme de moyenne ± écart-type. Après vérification des conditions d’applications (effectifs des groupes supérieurs à 30 ou distribution gaussienne), ces variables sont comparées à l’aide du test t de Student ou d’une Anova à un facteur pour le temps opératoire réparti en trois sous-groupes (premier ou second temps ou révision). Les variables catégorielles sont exprimées sous forme de proportion et comparées à l’aide du test du χ 2 . Une comparaison univariée des variations pré- et postopératoires du rinne moyen (ABG) dans les différents sous-groupes de patients a été d’abord réalisée. Ensuite, une analyse multivariée (Anova) a été conduite afin de vérifier l’indépendance des facteurs pronostiques identifiés ou connus. Des valeurs du degré de significativité p < 0,05 étaient considérées statistiquement significatives pour les tests bilatéraux utilisés. Toutes les analyses ont été réalisées avec SPSS 17.0 pour Windows. Résultats Les données de l’étude ont été colligées rétrospectivement à partir de 70 cas d’ossiculoplasties effectuées à l’aide d’une prothèse en titane de type VARIO (Kurz, Allemagne) (43 hommes et 27 femmes). L’âge moyen était de 43 ans (extrêmes : 5–77 ans). Dans 39 cas, il s’agissait d’ossiculoplastie gauche (55 %). L’indication était dominée par les otites cholestéatomateuses (47 patients, 67 %). Aucun de nos patients n’a été opéré en technique ouverte. Parmi les 70 patients de notre série, l’ossiculoplastie a été réalisée au cours du premier temps opératoire dans 18 cas (26 %), lors d’une réintervention planifiée dans 24 cas (34 %) et lors de révisions opératoires dans 28 cas (40 %). Il s’agissait d’une prothèse partielle (PORP) dans 37 cas (53 %) et d’une prothèse totale (TORP) dans 33 cas (47 %) en cas de lyse de la superstructure de l’étrier. Par ailleurs, l’enclume était absente dans 17 cas (24 %) et érodée dans les autres cas. Le marteau était intact dans 55 cas (78 %) et érodé dans 15 cas (21 %) essentiellement au niveau de sa tête (11 cas sur 15). La longueur moyenne des prothèses était de 2,7 ± 0,7 mm pour les PORP (extrêmes : 1,75–4,5) et de 5 ± 0,9 mm pour les TORP (extrêmes : 3,5–7). La dernière consultation a eu lieu entre trois et 36 mois après l’intervention, en moyenne après 9,8 ± 5,9 mois ; avec un suivi moyen similaire selon le type de prothèse utilisée (TORP : 9,1 ± 4,6 mois vs PORP : 10,4 ± 6,4 mois ; p = 0,350). Les résultats audiométriques à la dernière consultation sont résumés dans les Tableaux 1 et 2 . L’influence du type de prothèse utilisée PORP (37 patients) ou TORP (33 patients) a été évaluée. L’amélioration du rinne moyen postopératoire (ABG) était de 12,15 ± 11,5 dB pour les PORP (extrêmes : −4,38–43,13 dB) et de 13,14 ± 18,6 dB pour les TORP (extrêmes : −33,75–43,13 dB). On n’a pas trouvé de différence statistique significative entre les deux groupes ( p = 0,790) ( Tableau 3 ). Un rinne postopératoire (ABG) ≤ 20 dB a été obtenu dans 71,4 % des cas (78,4 % en cas de PORP et 63,6 % en cas de TORP ; p = 0,173) ( Tableau 4 ). Une étude comparative similaire a été effectuée pour le type de la pathologie en cause. Dans les otites cholestéatomateuses (47 cas), l’amélioration du rinne moyen (ABG) était de 12,30 ± 14,5 dB (variant entre −18,75 et 38,75 dB). En revanche, dans les otites non cholestéatomateuses, l’amélioration du rinne était de 13,41 ± 17,0 dB (variant entre −33,75 et 43,13 dB). Même dans cette nouvelle étude comparative, la différence n’était pas statistiquement significative ( p = 0,784) ( Tableau 5 ). L’influence d’autres facteurs pronostiques comme chirurgie primaire/planifiée/révision ou l’état de la chaine ossiculaire a été analysée. Seule la présence ou l’absence du marteau avait une valeur statistique significative ( p = 0,023) ( Tableau 6 ). Après ajustement multivarié sur le type de prothèse et de la pathologie, la présence du marteau restait le seul facteur pronostique significatif ( p = 0,021). Dans notre série, un déplacement de la prothèse a été diagnostiqué chez quatre patients (5,7 %) (TORP dans tous les cas), par latéralisation tympanique dans deux cas et prothèse trop courte dans deux cas. La révision de l’ossiculoplastie a été faite sous anesthésie locale, avec mise en place d’une prothèse plus longue. Discussion Une gamme assez large de matériaux et de prothèses ont été utilisés pour reconstruire la chaine ossiculaire dans la chirurgie de l’oreille moyenne afin d’optimiser les résultats fonctionnels postopératoires [2,4,6,11,12] . Les paramètres caractérisant une prothèse d’ossiculoplastie concernent le matériel de construction, sa structure, sa taille et son poids [5,8,13] . Le titane est un matériel léger mais solide, offrant une transmission acoustique optimale et a prouvé sa parfaite biocompatibilité. Il n’est ni toxique, ni magnétique, ni érosif, sa structure chimique est stable, sa densité interne est basse (57 % de celle de l’inox) et il est très résistant [4,6,7,14] . L’étude sous microscope électronique des prothèses en titane récupérées lors d’interventions de révision d’ossiculoplastie n’a pas montré de dépôts de macrophages ni de corps étrangers [1,3,14] . Des études de résultats fonctionnels ont mis l’accent sur la facilité des manipulations peropératoires de ces prothèses, sur leur stabilité structurale ou sur un avantage hypothétique quant à l’amélioration des fréquences conversationnelles [3,7,11] . En audiométrie tonale, les résultats en utilisant les prothèses d’ossiculoplastie en titane de type Kurz montrent un bon résultat fonctionnel (ABG ≤ 20 dB) variant entre 57 et 76 % [2,5] . Dans notre étude, nous rapportons un taux de succès de 71,43 %. Les facteurs influençant les résultats des ossiculoplasties en titane ont été analysés dans plusieurs études [9,15] . Logiquement, les auteurs rapportent de meilleurs résultats en l’absence d’otorrhée, avec une muqueuse de l’oreille moyenne saine et une préservation des restes ossiculaires. Dans le cas contraire, le résultat fonctionnel postopératoire est moins bon en présence d’une otorrhée active, d’une muqueuse polypoïde, d’une otite adhésive ou d’un cholestéatome [9] . Dans notre série, l’ossiculoplastie a été effectuée soit dans le premier temps opératoire (dans le cas de cholestéatome ou non), soit lors d’un second temps planifié ou d’une révision. Nous n’avons pas trouvé de différence statistiquement significative ( p < 0,214) entre ces deux procédés quant aux résultats fonctionnels ultérieurs et nous pensons, ainsi, que les prothèses en titane peuvent être utilisées même dans les chirurgies primaires des otites cholestéatomateuses. La mise en place d’un cartilage entre la prothèse et la membrane tympanique réduit le taux d’extrusion à moins de 2 % dans la littérature [3,8] . Dans notre étude, l’interposition de cartilage a été effectuée chez tous les patients, et nous n’avons noté aucun cas d’extrusion de prothèse, mais plutôt de déplacements dans 5,71 % des cas. Durant la révision chirurgicale de ces cas, on a déduit que la cause du déplacement de la prothèse était une latéralisation tympanique dans deux cas et l’utilisation d’une prothèse trop courte dans deux cas. Le déplacement de la prothèse ou du cartilage sus-jacent suite à une prothèse trop courte a été incriminé par plusieurs auteurs comme étant la cause principale d’échec fonctionnel secondaire d’une ossiculoplastie, comme dans notre série [4,14] . Dans l’étude de Schmerber et al., la longueur insuffisante de la prothèse, en particulier de type TORP, était le motif expliquant les moins bons résultats fonctionnels et les déplacements secondaires [4] . Une des conclusions était d’allonger sensiblement les prothèses TORP et PORP. C’est ce que nous avons fait dans notre étude, puisque nous avons décidé une valeur cible de 5,00 mm pour le choix des TORP : la longueur moyenne des TORP était de 5,00 mm (±0,9 mm) [4] . Bien que nous ne puissions comparer statistiquement notre population avec celle de Schmerber et al., nous estimons que l’allongement des prothèses TORP réduit le risque de déplacement secondaire (10,8 % pour Schmerber et al., contre 5,7 % dans notre série). Dans la série de Schmerber et al. [4] , l’évaluation de la longueur de prothèse utile était faite au moyen de fantômes en titane, stérilisables, dont la disponibilité n’était pas systématique, ne serait-ce que pour des raisons de stérilisation, de perte de ces éléments de petite taille… L’avantage des fantômes synthétiques fournis avec la prothèse Vario Kurz, est la disponibilité systématique de prothèses de multiples longueurs. Nous estimons donc que l’utilisation systématique de prothèses factices, immédiatement disponibles en peropératoire pour évaluer la longueur idéale de l’ossiculoplastie, réduit sensiblement le risque de sous-estimation de la longueur de prothèse. Bien que l’interposition de cartilage entre la prothèse et la membrane tympanique a permis de réduire le taux d’extrusion de matériaux alloplastiques, ce taux était toujours non nul [8,12,16] . La taille du cartilage couvrant la prothèse est l’une des rares variables que le chirurgien peut régler au cours de l’intervention d’ossiculoplastie [16] . Augmenter l’épaisseur du cartilage n’améliore pas les résultats fonctionnels postopératoires, et peut même les détériorer en ce qui concerne les fréquences graves [16] . Les meilleurs résultats sont obtenus avec des morceaux de cartilage plus petits [16] . Les études expérimentales suggèrent qu’une épaisseur variant entre 0,3 à 0,5 mm paraît optimale, puisque les données de vibration sont alors proches de celle d’un tympan naturel [17] . Dans notre série, il n’existait pas de différence significative en présence ou en absence de cholestéatome quant aux résultats fonctionnels postopératoires alors que c’est un élément de mauvais pronostic pour d’autres auteurs. Les facteurs incriminés comme causes d’échec fonctionnel d’une ossiculoplastie sont une pathologie récurrente ou résiduelle, un manque d’aération de l’oreille moyenne, un déplacement secondaire ou une longueur inadéquate de la prothèse [8] . Dans notre étude, avec un recul de 9,8 ± 5,9 mois, il s’agissait plutôt de résultats préliminaires, ce qui pourrait expliquer la similitude des deux groupes (otite chronique cholestéatomateuse ou non) quant aux résultats fonctionnels. En effet, une récidive cholestéatomateuse ou un cholestéatome résiduel auront toutes les chances d’aggraver secondairement les résultats dans le temps. Cela étant dit, le fait de systématiquement évaluer la longueur optimale de prothèse est sans doute un facteur qui améliore les résultats des reconstructions ossiculaires dans les otites cholestéatomateuses, alors que les conditions anatomiques sont parfois peu favorables. Par ailleurs, nous avons étudié l’effet de l’absence du marteau ou de l’étrier sur les résultats audiométriques. La persistance d’un marteau sain était corrélée à un meilleur résultat fonctionnel avec une différence statistique significative ( p = 0,025), même si pour les patients de notre série, la prothèse n’était pas en contact direct avec la manche du marteau, puisque la partie supérieure était positionnée sous le cartilage d’interposition. Nous estimons qu’une manche intacte préservera le ratio naturel du bras de levier, et ainsi une caténaire du tympan, avec bénéfice fonctionnel. Les mêmes conclusions ont été avancées par Bance et al. [18] . Nous pensons que le manche du marteau continue de jouer son rôle de concentrateur d’énergie [19] et de stabilisateur du nouveau tympan, et améliore la transmission du couple marteau-cartilage à la tête de la prothèse ossiculaire, par l’absence de latéralisation et une meilleure aération de l’oreille moyenne permises par le maintien en bonne place du néotympan. Nous n’avons pas trouvé de différence significative concernant la présence ou l’absence de l’étrier ( p = 0,54), ni en ce qui concerne le type de prothèse utilisée TORP ou PORP ( p = 0,54). Cela est particulièrement intéressant puisque cela suggère que l’augmentation de taille et le calcul précis de la longueur par les mesureurs Kurz amélioreraient les résultats des prothèses PORP et TORP. Ainsi, Begall et Zimmermann ont reporté de meilleurs résultats avec les prothèses totales (TORP) [20] , alors que Krueger et al. avaient obtenu de meilleurs résultats avec les prothèses de type PORP [21] . Stupp et al. n’ont pas trouvé de différence significative entre PORP et TORP quant au rinne moyen postopératoire [22] . Un bon résultat fonctionnel à court terme (ABG ≤ 20 dB) peut donc être obtenu dans plus de 60 % des cas quel que soit le type de prothèse utilisée, avec une diminution du risque d’échec par déplacement secondaire de la prothèse ossiculaire. Conclusion Les prothèses en titane de type Kurz sont particulièrement appropriées pour la reconstruction de la chaine ossiculaire. Elles sont d’une manipulation aisée et offrent d’excellents résultats fonctionnels. Nous avons démontré dans notre série rétrospective de 70 patients que les prothèses en titane de type Kurz permettent de bons résultats audiométriques à court et à moyen terme. La comparaison des données audiométriques pré- et postopératoires n’a pas montré de différence significative en fonction du type de prothèse utilisée (PORP ou TORP) ou en fonction de la pathologie otitique causale. Les résultats fonctionnels des prothèses TORP sont améliorés dans notre série par le fait d’augmenter la longueur de la prothèse après les conclusions d’une étude précédente réalisée en 2006. L’usage systématique du mesureur prothétique jetable Kurz est également le meilleur garant pour éviter un déplacement secondaire suite à une longueur inadéquate et pour améliorer les résultats à long terme. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] L.M. Menéndez-Colino M. Bernal-Sprekelsen I. Alobid Preliminary functional results of tympanoplasty with titanium prostheses Otolaryngol Head Neck Surg 131 2004 747 749 [2] F.S. Vassbotn P. Moller J. Silvola Short-term results using Kurz titanium ossicular implants Eur Arch Otorhinolaryngol 264 2007 21 25 [3] X. Wang J. Song H. Wang Results of tympanoplasty with titanium prostheses Otolaryngol Head Neck Surg 121 1999 606 609 [4] S. Schmerber J. Troussier G. 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