Pharmakologische Therapie von Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Hintergrund Trotz der zunehmenden Anwendung invasiv elektrophysiologischer Behandlungsverfahren von Vorhofflimmern und Vorhofflattern bleibt die pharmakologische Frequenz- oder Rhythmusstabilisierung auch heute für über 90% aller betroffenen Patienten die Therapie der ersten Wahl. Methode: Literaturübersicht über relevante Studien zur differenzierten Pharmakotherapie von Vorhofflimmern bzw. -flattern mittels Frequenzkontrolle oder Kardioversion und Erhalt von Sinusrhythmus einschließlich der aktuellen diesbezüglichen Richtlinien. Ergebnisse: Nach der gegenwärtigen Datenlage zeigen sich unter Rhythmus- und alleiniger Frequenzkontrolle vergleichbare Ansprechraten bezüglich einer symptomatischen Verbesserung. Detaillierte Daten großer randomisierter Studien hierzu werden in Kürze auch Aussagen über die Prognose unter den verschiedenen Behandlungsstrategien ergeben und weitere Subanalysen für unterschiedliche Patientenkollektive zulassen. Derzeit hat die externe elektrische Kardioversion unter Anwendung der biphasischen Stromabgabe eine Erfolgsrate von über 90%. Im Gegensatz hierzu ist die pharmakologische Rhythmisierung mit einem geringeren Akuterfolg sowie mit potentiell vital bedrohlichen Komplikationen behaftet, weshalb in den meisten Fällen bereits zur Einleitung einer solchen Therapie eine Hospitalisierung erforderlich ist. Die bekannten Nebenwirkungen der Klasse-I-Antiarrhythmika begrenzen ihre Anwendung in der Kardioversion sowie zum Erhalt des Sinusrhythmus überwiegend auf Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung. Auch die ersten klinischen Studien mit neuen, sogenannten “reine Klasse-III-Antiarrhythmika”, welche eine ausgeprägte Repolarisationsverlängerung bewirken, zeigen als limitierende Nebenwirkung eine signifikante Inzidenz der Torsade-de-Pointes-Kammertachykardie. Aufgrund der erwiesenen prognostischen Vorteile der Betablocker besteht für diese Substanzen bereits eine primäre Indikation bei häufig zugrunde liegender kardiovaskulärer Erkrankung, so z. B. bei Hypertonie, kompensierter Herzinsuffizienz oder koronarer Herzkrankheit. Die Betablocker weisen nur geringe spezifisch antiarrhythmische Effekte auf, daher ist bei dieser Therapie mit einer eingeschränkten Erfolgsrate zum Erhalt des Sinusrhythmus zu rechnen, direkte Vergleiche mit spezifischen Antiarrhythmika stehen derzeit noch aus. Das kardiale Sicherheitsprofil von Amiodaron sowie die in prospektiven Studien erwiesene Überlegenheit gegenüber allen anderen derzeitig verfügbaren Antiarrhythmika in der Rezidivprophylaxe lassen bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung, bei welchen ein längerfristiger Erhalt von Sinusrhythmus klinisch angestrebt wird, einen Ersatz als primäre Therapie angeraten scheinen. Die spezielle Pharmakotherapie bei Vorhofflimmern kann für betroffene Patienten jedoch stets nur individuell und als mögliche Stufentherapie – primär orientiert an der zugrunde liegenden Herzerkrankung und unter wiederholter Abwägung der Therapiestrategien – sowie unter Einbeziehung nichtpharmakologischer Alternativen festgelegt werden.