Espacement/arrêt de l’avélumab après obtention d’une rémission complète prolongée chez les patients atteints d’un carcinome de Merkel métastatique : une série de 4 cas

Le carcinome à cellules de Merkel (CCM) est un cancer neuroendocrine cutané primitif, rare et agressif survenant classiquement chez des patients âgés. L’évolution métastatique est fréquente. À l’instar du mélanome, le pronostic du CCM avancé a été bouleversé par l’arrivée de l’immunothérapie (antiPD-L1 avélumab) qui a démontré une efficacité durable (survie globale à 5 ans de 26 %, versus 14 % sous chimiothérapie). Cependant, il n’existe à ce jour aucune donnée quant à la possibilité d’espacer les perfusions ou même d’arrêter l’immunothérapie chez les patients présentant une rémission complète (RC) prolongée, contrairement à ce qui est désormais proposé dans le mélanome métastatique. Étude rétrospective monocentrique de 2018 à 2022 incluant l’ensemble des patients traités par avélumab pour un CCM métastatique. L’espacement du traitement était défini par une perfusion mensuelle, contre une perfusion bimensuelle. La RC prolongée était définie par l’absence de cible métastatique pendant une durée d’au moins 12 mois. Onze patients ont été traités par avélumab pour un CCM. Quatre patients ont obtenu une RC prolongée : 1 femme et 3 hommes, d’âge moyen = 80 ans. Trois patients sur 4 avaient une tumeur de plus de 2 cm, 1 lésion était de localisation cervicofaciale. Tous ont eu une radiothérapie initiale complémentaire sur le site primitif et l’aire ganglionnaire si ganglion sentinelle positif (1 patient). Le traitement a été arrêté chez 2 patients pour évènement indésirable (colite auto immune et insuffisance rénale). Les patients étaient en RC depuis 14 mois et avaient reçu 28 perfusions d’avélumab. Ils présentaient initialement tous deux uniquement des métastases ganglionnaires, traitées par chirurgie ou radiothérapie complémentaire. Après 4 années de suivi depuis l’arrêt, aucune récidive n’a été observée. Le traitement a été espacé chez 2 patients : 1 patient présentait des métastases ganglionnaires et hépatique (RC depuis 18 mois avant espacement, 33 perfusions d’avélumab). Il était toujours en RC après 9 mois d’espacement. L’autre patient présentait des métastases ganglionnaires (RC depuis 14 mois avant espacement, 30 perfusions d’avélumab), il est décédé brutalement d’une cause vasculaire, en RC après 9 mois d’espacement. Cette courte série montre qu’à l’instar du mélanome métastatique, la poursuite d’une RC est possible après espacement voire arrêt de l’immunothérapie chez les patients ayant un CMM. Le faible effectif et l’absence de groupe contrôle ne permettent évidemment pas de conclure à des facteurs prédictifs de rechute après espacement/arrêt de l’avélumab. Cependant, ces 4 patients, bien qu’ayant tous une maladie initiale sévère (tumeur de plus de 2 cm, patients âgés), avaient une maladie métastatique peu agressive, composée pour ¾ de métastases uniquement ganglionnaires, traitées par chirurgie ou radiothérapie en complément de l’immunothérapie, permettant une réponse complète rapide sous traitement. La possibilité d’adapter le traitement, chez cette population âgée, reste néanmoins intéressante. Le traitement des CCM métastatiques par avélumab semble pourvoir être modulé selon les caractéristiques de la maladie. Ces données sont à confirmer sur une cohorte à plus grand échelle.