DRGs支付模式下医保专员参与胃肠外科成本管控效果分析

目的:探讨医保专员干预管理在疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRGs)支付模式下医保的盈亏情况,为优化诊疗过程及控制不合理的医疗收费提供管理依据和决策参考.方法:收集南京市某三甲医院2022年1月-7月胃肠外科胃癌住院病例医保DRGs系统数据,根据有无医保专员干预管理分为干预组和对照组,统计分析医保专员干预管理对该病种在DRGs中盈亏情况的影响,评估管理效果.结果:本研究共收集206例患者信息,其中干预组127例,对照组79例.干预组盈余多于对照组(P=0.025),DRGs分组中干预组严重并发症或合并症(Major Complication or Comorbidity,MCC)组和并发症或合并症(Complication or Comorbidity,CC)组的入组人数显著多于对照组(P=0.007).随着干预的进行,胃癌手术患者贡献的病例组合指数(case mix index,CMI)值呈上升趋势,医保结余呈现正增长趋势.结论:通过医保专员的干预可明显增加DRGs中胃癌组医保节余费用,指导胃癌病种合理化分配费用,优化资源配置,进一步管控医疗成本,降低患者住院费用.