基于膜解剖的“三面包抄式”关键技术应用于中低位直肠癌腹腔镜侧方淋巴结清扫术的可行性

目的:探讨基于膜解剖的“三面包抄式”的侧方淋巴结清扫（LLND）关键技术在中低位直肠癌腹腔镜LLND中的可行性和应用价值。方法:采用观察性研究方法。纳入符合中国结直肠癌诊疗规范中直肠癌诊断标准、术前15 d内经影像学检查提示侧方淋巴结短径>5 mm、经评估可行腹腔镜下全直肠系膜切除术+LLND手术且经术后病理明确诊断为中低位直肠癌，肿瘤距肛缘<8 cm的患者；排除既往腹部其他恶性肿瘤史或随访资料不完整者。根据上述指标，回顾性纳入2018年1月至2022年12月期间，于广东省中医院胃肠肿瘤诊治中心施行LLND的42例中低位直肠癌患者，男性24例（57.1%），女性18例（42.9%），年龄（58.4±11.8）岁，中位体质指数22.5（19.3~24.1）kg/m 2。“三面包抄式”技术要点是在髂外血管内侧拓展“外侧面”，缩小外侧面清扫范围；在膀胱筋膜处拓展“前内侧面”，明确前侧拓展范围；在输尿管腹下筋膜处充分拓展“内侧面”；尾侧最远点拓展到达Alcock管水平，底部到达梨状肌水平，裸化游离闭孔神经，清扫No.283淋巴结；裸化髂内动脉清扫No.263P淋巴结，结扎膀胱下动脉并清扫No.263D淋巴结；最后整块切除侧方淋巴组织。观察侧方淋巴结送检数、淋巴结转移率、手术时长、术中出血量、术后并发症、术后住院时间及3年生存率等临床指标。 结果:所有患者均顺利完成腹腔镜手术，术中无中转开腹，术中均未发生副损伤。其中，27例（64.3%）行左侧LLND，10例（23.8%）行右侧LLND，5例（11.9%）行双侧LLND，侧方淋巴结均清扫完整。全部患者均送检淋巴结，总淋巴结送检中位数17.0（11.7，26.0）枚，侧方淋巴结送检中位数5.0（2.0，10.2）枚，中位手术时间254.5（199.0，325.2）min，中位术中出血量50.0（30.0，100.0）ml。术后病理分型均为腺癌。术后2例（4.8%）发生肠梗阻，1例（2.4%）发生淋巴漏，1例（2.4%）会阴部切口感染，未有吻合口漏发生。中位术后住院时间6.0（5.0，7.0）d。中位随访时间23.5（9.0，36.7）个月，3例（7.1%）因肿瘤复发转移死亡，2例（4.8%）出现轻度排尿功能异常，1例（2.4%）男性术后中度勃起功能障碍，1例（2.4%）患者出现前列腺及肺部转移（术后3个月）。全组患者的3年总生存率为74.4%。结论:“三面包抄式”技术应用于LLND可精准并全面完整清扫侧方淋巴组织，安全可行。