HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白在急诊胸痛患者中的危险分层价值

目的:探讨HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）在急诊胸痛患者中的危险分层价值。方法:回顾性收集2019年1月至12月就诊于复旦大学附属中山医院急诊科的胸痛患者11 583例，排除年龄<18岁、未完成高敏心肌肌钙蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）检测或心电图检查、诊断ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）及失访患者，最终纳入7 057例患者。通过电话及查阅病史随访患者最终胸痛诊断以及是否发生6月主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events within 6 months，6 m MACEs）。由两位主治医生分别计算每位患者的HEART评分，根据最终得分将患者分为低危组（0~3分）、中危组（4~6分）和高危组（7~10分），观察分析HEART评分的危险分层性能及安全性。将1 884例完成≥2次hs-cTnT检测的患者分别采用HEART评分（0~3分为低危组）、HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白路径（HEART评分≤3且2次hs-cTnT<0.03 ng/mL为低危组）进行分组，通过绘制诊断四格表分别计算两种诊断方法预测患者发生非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、6 m MACEs、6月内心梗及心源性死亡事件的灵敏度（sensitivity，SE）、特异度（specificity，SP）、阳性预测值（positive predictive value，PPV）和阴性预测值（negative predictive value，NPV），比较两者诊断性能的优劣。结果:HEART评分将患者分为3组，2 765（39.2%）例为低危组，3 438（48.7%）例为中危组，854（12.1%）例为高危组，各组患者6 m MACEs的发生率依次为1.2%、18%、55.3%。当低危阈值为2时，23.1%的患者进入低危组，6 m MACEs的发生率为0.9%。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评估HEART评分对患者发生6 m MACEs的预测性能，最终ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.831( P=0.006, 95% CI:0.819~0.843)。对于患者本次就诊时是否发生NSTEMI，单独使用HEART评分有4（0.8%）例患者漏诊，联合系列心肌肌钙蛋白检测后，诊断SE及NPV均为100%；同时，HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白后，预测患者发生6 m MACEs的SE、NPV分别从98.1%（95 %CI: 96.9%~99.1%）、97.9%(95% CI: 96.2%~99%)提高至99.1%(95 %CI: 97.9%~99.7%)、98.9%(95 %CI: 97.4%~99.6%)，预测患者发生6月内心梗及心源性死亡的SE、NPV分别从98%(95 %CI: 96%~99.2%)、98.6%(95 %CI: 97%~99.4%)提高至99.2%(95 %CI: 97.6%~99.8%)、99.3%(95 %CI: 98.1%~99.9%)。 结论:HEART评分可用于急诊胸痛患者的危险评估，推荐低危组阈值为2。HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白路径的诊断预测性能优于单独使用HEART评分。