Endoprothèses aortiques en 2023

En 2023, les endoprothèses fenêtrées et branchées de la crosse aortique seront inscrites à la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance Maladie. Jusqu’à récemment, la chirurgie ouverte était la seule technique de référence pour le traitement des anévrismes de la crosse de l’aorte. Celle-ci est réalisée par sternotomie, sous arrêt circulatoire, hypothermie profonde et cérébroplégie. Il est souvent nécessaire d’associer à la réparation de la crosse une réimplantation des troncs supra aortiques (TSA) et la confection d’une trompe d’éléphant vers l’aorte thoracique descendante. Le taux de mortalité après cette chirurgie est compris entre 2 et 16,5 %, et le taux d’accident vasculaire cérébral entre 2 et 18 %. La technique hybride, qui associe pontages extra-anatomiques des TSA et endoprothèse aortique, a été proposée comme alternative chez les patients à haut risque afin de s’affranchir du clampage aortique complet et de l’arrêt circulatoire ; cette technique n’a pas atteint son objectif de réduire le taux cumulé de morbidité neurologique et de mortalité postopératoire. Grâce à l’expérience acquise dans le traitement endovasculaire des lésions complexes de l’aorte thoraco-abdominale, une nouvelle génération d’endoprothèses (EDP) aortiques a été développée afin de pouvoir réaliser un traitement exclusivement endovasculaire des lésions de la crosse aortique. Une étape importante a aussi été l’accès aux salles hybrides équipées des dernières techniques d’imagerie, notamment le guidage par fusion de l’angioscanner préopératoire. Les EDP de la crosse sont conçues avec 2 ou 3 fenêtres ou branches internes pour la perfusion des TSA. La technique d’implantation de ces endoprothèses est très similaire à celle des valves aortiques percutanées (TAVI), avec nécessité de positionner un guide dans le ventricule gauche à travers la valve aortique, et largage sous rapid pacing. Tout comme la chirurgie ouverte, l’exclusion des anévrismes de la crosse par implantation d’endoprothèses branchées est associée à un risque neurologique en raison de la nécessité d’une navigation endovasculaire dans la crosse et les TSA. La prise en charge des anévrismes de la crosse aortique doit être réalisée dans des centres « à haut volume » qui proposent les 2 techniques chirurgicales, ouverte et endovasculaire. Le choix de la technique est orienté par l’état physiologique du patient et par les caractéristiques de la lésion aortique. Une expertise pluridisciplinaire (chirurgie cardiaque et vasculaire, anesthésie réanimation, cardiologie, radiologie) est donc indispensable à chaque étape de la prise en charge : sélection des patients, planification de l’endoprothèse, procédure (CEC ou salle hybride) et réanimation chirurgicale.