异维A酸治疗的痤疮患者高强度运动后发生横纹肌溶解症1例

患者男，23岁，面部痤疮5年。4年前曾间断口服米诺环素治疗半年，未见明显好转，仍有大量新发皮损。3年前曾口服异维A酸治疗40 d，1年前口服维胺酯治疗4个月，均于痤疮好转后停药，服药过程中无明显不适，未做实验室检查。半年前因痤疮加重，开始（2021年5月14日）口服异维A酸30 mg/d。治疗2个月后，痤疮较前明显减轻，实验室检查（7月2日）发现，胆固醇、总胆红素升高，异维A酸遂减为20 mg/d治疗。本次就诊（7月30日）实验室检查发现，肌酸激酶10 438 U/L（参考值30 ~ 170 U/L，下同）、丙氨酸转氨酶144 U/L（ALT，5 ~ 40 U/L）、天冬氨酸转氨酶403 U/L（AST，8 ~ 40 U/L）、乳酸脱氢酶397 U/L（LDH，109 ~ 245 U/L），均显著升高，考虑可能与异维A酸有关，遂停用。追问病史，患者于本次就诊前2周开始每周2 ~ 3次高强度间歇性运动课程，近几日自觉四肢肌肉较前明显酸痛、乏力，休息后无明显缓解，与既往运动后肌肉酸痛感相比明显加重，尿色较前略加深，同日（7月30日）急诊进一步查肌酸激酶同工酶> 300 U/L（CKMB，0 ~ 24 U/L）、肌红蛋白> 900 U/L（23 ~ 112 U/L），明显升高。综合上述临床表现及实验室检查结果，诊断：横纹肌溶解症。嘱停止高强度间歇性运动课程，并予补液及静脉滴注谷胱甘肽1.2 g/d、碳酸氢钠（静脉滴注12.5 g/d治疗1 d后改为口服3 g/d治疗5 d）、维生素C 2 g/d、氯化钾1.5 g/d。治疗1 d后（8月1日）复查，肌酸激酶（10 436 U/L）、ALT （127 U/L）、AST（264 U/L）较前略降低；治疗4 d后（8月3日）复查：肌酸激酶6 916 U/L、CKMB 136 U/L、肌红蛋白251.8 U/L、ALT 113 U/L、AST 72 U/L、LDH 248 U/L，均较前显著降低，肌肉酸痛消失。治疗11 d后复查（8月10日）：肌酸激酶179 U/L，趋近正常，CKMB、肌红蛋白、ALT、AST、LDH恢复正常。患者痤疮改为仅外用果酸治疗。1个月后（10月14日）复诊时诉近1周恢复每周2 ~ 3次高强度间歇性运动课程，期间双上肢肌肉持续酸痛感，休息后无明显缓解，无其他不适，尿色无明显变化，嘱实验室检查，发现肌酸激酶11 741 U/L、CKMB 150 U/L、ALT 73 U/L、AST 311 U/L、LDH 591 U/L，全部再次显著升高，再次诊断：横纹肌溶解症。停高强度间歇性运动课程，给予静脉补液、谷胱甘肽、葡醛酸钠治疗5 d后复查（10月19日），肌酸激酶381 U/L、ALT 45 U/L，CKMB、AST、LDH恢复正常。1周后（10月27日）再次复查，肌酸激酶、CKMB、ALT、AST、LDH均恢复正常。发病期间尿常规、血肌酐、电解质未见异常，尿量未见明显变化。患者既往长期保持运动习惯，以跑步为主，每周2 ~ 3次，每次约1 h或10 km。两次横纹肌溶解后未再进行高强度间歇性运动课程，恢复每周跑步1 ~ 2次。