质量管理工具在非预期重返手术管理中的应用

目的 对三甲医院非预期重返手术进行管理和效果评价.方法 对2020年1-6月非预期重返手术例数和科室进行分析,依据帕累托法则,对重返率高的重点科室采用鱼骨图进行原因分析,并根据"瑞士奶酪模型"进行为期6个月的PDCA系统性整改.结果 2020年1-6月全院非预期重返手术率为0.39％,重点科室为1.79％,非预期重返手术患者总死亡率为42.86％,整改后2020年7-12月全院非预期重返手术率为0.20％,重点科室为0.34％,无一例非预期重返手术患者死亡.差异有统计学意义.讨论运用多种质量管理工具进行非预期重返手术等医疗质量安全指标的改进可取得满意效果;需采取系统化的有效措施巩固成效,持续提高医疗质量安全.