Thrombolyse d’un infarctus médullaire, l’exemple d’une histoire évolutive spectaculaire

L’infarctus médullaire représente 0,3 à 1 % des infarctus du système nerveux central. La prise en charge n’est pas codifiée, bien que le pronostic fonctionnel soit d’une grande sévérité. Nous rapportons le cas d’un homme de 67 ans, hypertendu, diabétique et dyslipidémique, ayant présenté une douleur thoracique suivie d’une paraplégie flasque brutale de niveau T10 accompagné d’un déficit sphinctérien. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) médullaire réalisée en urgence (séquences de diffusion, T1 et T2) n’a pas mis en évidence d’anomalie mais devant un tableau clinique évocateur d’une ischémie médullaire le patient a été thrombolysé à 4 h 15 du début des symptômes. Un angioscanner avait été réalisé afin d’éliminer une dissection aortique. L’IRM réalisée à 48 heures a confirmé la présence d’une lésion ischémique T12-L1. Le patient n’a pas présenté de complication hémorragique. L’évolution clinique a été rapidement favorable avec une amélioration du déficit moteur permettant une reprise de la marche avec un déambulateur en 72 heures. La récupération s’est poursuivie en rééducation, avec une marche possible sans aide technique, le score de Rankin modifié à 3 mois est de 1. Le bilan étiologique a retenu une cause athéromateuse devant la présence d’un athérome de l’aorte et des tronc supra-aortique, chez un patient au terrain cardiovasculaire. Ce cas illustre le potentiel effet bénéfique de l’élargissement de l’indication de la thrombolyse intraveineuse aux infarctus médullaires. La difficulté de mise en pratique est liée aux délais de prise en charge souvent supérieurs à 4 h 30, en lien avec une clinique aspécifique, ainsi qu’à la normalité de l’imagerie en phase aiguë rendant le diagnostic de certitude difficile. La TIV dans la prise en charge des infarctus médullaires semble apporter un bénéfice sur le pronostic fonctionnel. Des études randomisées seraient nécessaires afin d’en évaluer l’efficacité réelle et la sécurité.