某院病案内涵质量存在的问题及改进措施

目的 对某三甲医院病案内涵质量监控开展前后的病案质量进行检查,为提高住院病案质量提供可靠管理依据.方法 调取某三甲医院2019年1月1日-2019年9月30日期间住院病案,每月每科请专家检查前一个月出院的10份病案,并将评价结果记录在评价表中.本研究共收到2446份为有效的评价表,通过克朗巴哈系数和半分系数检验量表的内部一致性信度和重测信度,分类汇总病案内涵质量存在问题.结果 问卷克朗巴哈系数为0.920,半分系数为0.932,说明评价表填写的可信度高.经过9个月的检查工作,全院病案的优秀率从54.90％提高到了62.31％,中差率从1.50％下降到了1.10％.上级医师分析欠全面和病案拷贝问题是目前病案内涵质量存在的主要问题,分别占全部问题的17.76％和12.26％.病案拷贝问题中,其他拷贝问题等(包括拷贝错误)及主治医师查房与拟诊讨论完全相同这两项是主要的拷贝问题,合计占比为70.7％.内科与外科相比,在入院记录无家长签字、专科检查前后矛盾、三方有空项及用药填写方面,错误率有统计学差异.结论 病案内涵质量检查工作可有效提高病案质量.