胸外科病案质量缺陷分析及改进

目的 对医院胸外科住院病案缺陷的原因进行探讨分析,从胸外科专科角度针对主要相关问题提出改进措施,并进行研究评价.方法 审核胸外科2018年1月—12月1274份归档病案,对反馈的缺陷病案进行分析;提出改进办法.改进后2019年1月—2019年6月687份病案,经同一组病案质控人员审核,结果与改进前进行比较研究,并使用SSPS13.0统计软件分析.结果 改进前缺陷病案55份(4.3％,55/1274),共存在问题73处,主要包括病案首页填写问题28处(38.4％);病历书写不规范21处(28.8％).分析原因并提出模块化培训+督导+沟通的改进措施.改进后缺陷病案9份(1.3％,9/687),显著低于改进前(P≤0.001).改进后共存在问题18处,其中病案首页填写问题6处(33.3％);病历书写不规范5处(27.7％).缺陷问题构成比无显著差异(P>0.05),但是错误种类明显减少.结论 病案首页填写缺陷和病历书写不规范是影响胸外科病案质量的主要因素,模块化培训与督导和沟通相结合有助于提高胸外科医师的病历书写质量.