基于信息化系统的院内会诊现状的实证分析与评价

目的：通过信息化会诊系统分析某三级甲等医院院内会诊的现状。方法通过院内电子会诊系统分析2015年第一季度该院院内会诊情况，并抽查同时段会诊相关病案300份，了解会诊病历的书写质量。结果第一季度院内会诊总数为2613例，会诊科室前二位分别是心内科和神经内科，其中急会诊为1175例，占44.96%，平会诊为1345例，占51.47%，会诊质量欠佳原因，主要为急会诊10分钟未到达12例，占0.9%，申请科室未掌握急会诊指针26例，占2.1%，会诊医师资质不够11例，占0.7%。会诊病历质量欠佳原因主要为基本信息不完善6例，占2.0%，主要住院经过未写14例，占4.7%，诊断未写或未写全7例，占2.3%，会诊目的未写11例，占3.7%，病程记录未反映会诊意见12例，占4.0%。结论院内会诊是关系到医疗质量和医疗安全的重要诊疗手段，随着医院总体业务量的上升，院内会诊的总量也较大，但在会诊过程及会诊病史书写上均存在着影响会诊质量的问题，为医疗安全留下了隐患，医务管理部门及各级医师都要高度重视，才能提高会诊质量，保障医疗安全。