血透机及其附件不良事件原因及对策探讨

目的:分析血透机及其附件不良事件的原因,并提出整改措施.方法:回顾性分析2017年1月至2018年6月院内血液净化中心6个季度内34例血透机及其附件不良事件,采用彩色表格展示各种不良事件的发生例数及重复度,并绘制柏拉图找出不良事件的主要原因.结果:6个季度的血透机及其附件不良事件中,前4个季度发生的不良事件较多,重复度较高.其中血透机故障占61.8％,水电故障占20.6％,透析管路故障占11.8％,不规范操作占5.9％,并对其提出了改进对策.结论:对血透机及其附件不良事件原因进行分析可起到良好的预防作用,从而保障患者透析治疗的安全稳定.