长期服用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂合并奴卡菌病的临床预后分析

目的 回顾性分析长期服用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂合并奴卡菌病患者的临床特征、诊疗及预后.方法 入选我院近5年来长期服用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂患者明确诊断奴卡菌病的病例7例.奴卡菌病诊断标准:体液(痰液、血液、胸腔积液、脓液)和(或)组织学(皮肤活检、肺活检)细菌培养结果 为奴卡菌.播散性奴卡菌病诊断标准:奴卡菌病培养阳性,同时累及≥2个器官的化脓性感染.结果7例患者中男性5例(71％),女性2例(29％),平均(56.1±11.6)岁.3例原发病为肾病综合征,4例为自身免疫性疾病,均接受了长期激素和(或)免疫抑制剂治疗.5例院外曾给予抗感染治疗,但治疗效果不佳.发生感染时免疫抑制治疗的中位疗程6个月(IQR 5～9).入院时糖皮质激素的平均剂量(21.0±8.8)mg.7例均存在肺奴卡菌病,其中5例为播散性奴卡菌病(1例为皮肤播散至肺部、腹腔、腹膜后,1例为皮肤播散至肺部、颅内,1例为肺部播散至颅内,1例为肺部播散至皮肤,1例为皮肤播散至肺部).中位播散时间2个月.6例病程中出现中高热,最高体温平均(39.5±0.7)℃.7例均有咳嗽、咳痰,3例呼吸困难,2例胸痛,1例咯血.5例皮肤奴卡菌病表现为皮下脓肿,其中1例还合并关节脓肿.2例颅内感染患者出现视物模糊,其中1例伴有癫痫.7例(100％)患者均CRP升高,平均(114±140)mg/L.降钙素原平均水平为0.4(IQR 0.14～0.64)μg/L,仅1例(1/6,17％)升高.6例(6/7,86％)淋巴细胞比例降低,其中5例低于10％.2例(2/2,100％)患者的CD4+计数<200/μl,CD4+/CD8+比值明显下降.IgG平均水平(7650±2269)mg/L.白蛋白平均水平(30.6±6.6)g/L.肺部CT常见改变为空洞5例(71％)、结节5例(71％)、斑片影5例(71％)、磨玻璃影5例(71％).各种类型体液及组织细菌培养阳性率分别为:肺组织活检(1/1,100％)、脓液(3/3,100％)、胸腔积液(2/4,50％)、痰培养(3/7,43％)及血培养(2/6,33％).磺胺和(或)利萘胺为基础的治疗方案有效率71％,2例(29％)死亡,2例(29％)停药后复发.结论 奴卡菌病是一种机会性感染,误诊率高,易全身播散,易复发.组织活检及无菌体液培养阳性率较高.早期诊断与合理治疗方案是改善预后、减少播散与复发的关键.